根据劳动和社会保障部、财政部、国家经济贸易委员会、卫生部、国家中医药管理局关于印发《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见》的通知（劳社部发〔１９９９〕２３号）、《
合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》等文件精神，制定本暂行办法。
一、结算原则
医疗保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费用，按照“以收定支、收支平衡”的原则。医疗保险费用结算办法，要有利于保障职工的基本医疗需求；要有利于基本医疗保险各项政策、措施的贯彻实施；要有利于控制医疗费用；要有利于规范医药服务行为；要有利于提高基本医疗保险的社会化管理水平。
二、结算办法
医疗保险经办机构将当年实际筹集的基本医疗保险基金，分为个人帐户基金和社会统筹基金两部分。个人帐户基金即当年所有参保人员的个人帐户总额；当年实际筹集的基本医疗保险基金扣除个人帐户基金后为社会统筹基金。
凡按规定属统筹基金支付的医疗费用，医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“总量控制、定额预付、年终决算”的办法结算。
总量控制
医疗保险经办机构将当年可筹集的统筹基金，分为两部分。一部分用于因急诊抢救在市内非定点公立医疗机构及异地公立医疗机构住院、异地安置人员、异地转院（诊）的医疗费及对专科医院特殊疾病医疗费用的调剂；一部分用于在定点医院住院治疗及特殊病种门诊治疗的医疗费用。
１、非定点医疗机构急诊、异地安置人员、异地转院（诊）的医疗费用及对专科医院特殊疾病医疗费用的调剂按当年筹集的统筹基金总额的１０％预留。
２、在定点医院住院治疗及特殊病种门诊治疗的医疗费用按当年筹集的统筹基金的９０％预留。其中，４０％用于特殊病种门诊治疗的医疗费用；６０％用于在定点医院住院治疗的医疗费用。
定额预付
医疗保险经办机构与定点医疗机构结算特殊病种门诊治疗的医疗费用，按特殊病种年人均费用为结算单位；结算住院统筹医疗费用，以出院人均次费用为结算单位。特殊病种门诊治疗年人均费用定额标准，综合考虑当年特殊病种门诊治疗的医疗费用总量、特殊病种的发病率以及药品价格调整等因素确定。出院人均次费用定额标准综合考虑当年住院治疗的医疗费用总量、参保人员住院率、医疗级别，以及药品价格调整等因素确定。
特殊病种门诊治疗年人均费用定额预付标准计算公式为：
