父母基本情况：
　　１、父亲姓名：
　　２、母亲姓名：
　　３、父亲职业：（１）工　（２）农　（３）干　（４）军　（５）文卫科技　
（６）商　（７）其他
　　４、母亲职业：（１）工　（２）农　（３）干　（４）军　（５）文卫科技　
（６）商　（７）其他
　　５、父亲文化程度：（１）大学　（２）高中、中专　（３）初中　（４）小学　（５）文盲、半文盲
　　６、母亲文化程度：（１）大学　（２）高中、中专　（３）初中　（４）小学　（５）文盲、半文盲
　　７、父吸烟：　０否　１是　２≥２０支／日
　　８、母吸烟：　０否　１是　２≥２０支／日
　　９、父饮酒：　０否　１每周三次以上（①黄酒　②白酒　③葡萄酒）
　　１０、母饮酒：　０否　１每周三次以上（①黄酒　②白酒　③葡萄酒）
　　１１、父接触有毒有害物质：　０否　１是＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　１２、母接触有毒有害物质：　０否　１是＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

母亲孕期情况：
　　１、感冒、发热　　０无　１．孕早期　２．孕中期　３．孕晚期
　　２、风疹、皮疹　　０无　１．孕早期　２．孕中期　３．孕晚期
　　３、剧烈孕吐　　　０无　１．孕早期　２．孕中期　３．孕晚期
　　４、见红　　　　　０无　１．孕早期　２．孕中期　３．孕晚期
　　５、保胎　　　　　０无　１．孕早期　２．孕中期　３．孕晚期
　　６、被动吸烟　　　０无　１．轻　　　２．中　　　３．重
　　７、孕期疾病　　　０无　１．有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　８、孕期综合症　　０无　１．有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　９、孕期用药　　　０无　１．有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　１０、耳毒性药物　０无　１．有（卡那、庆大、链霉素）

小儿出生史
　　１、以往胎次：人流＿＿胎；自然流产＿＿胎；死胎＿＿；其它＿＿胎
　　２、历次出生子女有何出生缺陷：　０无　１．有＿＿＿＿＿＿＿＿
　　３、母亲生育此胎年龄＿＿＿岁；父亲年龄＿＿＿岁
　　４、第＿＿＿胎＿＿＿产
　　５、孕周＿＿＿＿＿
　　６、出生体重＿＿＿＿＿（克）
　　７、产式：１．顺产　２．难产（产钳、吸引产、剖宫产）
　　难产原因＿＿＿＿＿＿＿＿＿

新生儿期
　　１、产时窒息：　０无　１．有〈（①５分钟　②５－１０分钟　③〉１０分钟）

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