注：如本页填写不下，可另续页，但应签字盖章。

　　　　　　　　　　　　　　 ＿＿＿＿财政局
　　　　　　　　　　　　　　　　送达回证

　　（表四）

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｜送达文书名称及文号｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　受　送　达　人　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
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｜　送　达　地　点　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　送　达　时　间　｜　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　　　　受送达人或收件人签名或盖章　　　｜　　送达人签名或盖章　　　　　｜
｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　｜
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｜　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　｜　　　　年　　月　　日　　　　｜
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｜　　　　　　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　备　　　注　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
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