银川市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法
（２０００年６月９日银川市人民政府第１８次常务会议通过）
为加强银川市城镇职工基本医疗保险基金管理，规范银川市职工医疗保险基金管理中心（以下简称市医保基金中心）与定点医疗机构、定点零售药店之间的基本医疗保险费用结算办法，根据劳动和社会保障部《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》（劳社部发〔１９９９〕２３号）和《
银川市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（银政发〔２０００〕１１０号），制定本办法。
一、基本医疗保险费用的结算原则是：以收定支，收支平衡，略有结余。结算方式是：总量控制，服务单元指标考核，预算定额结算。
二、职工门诊医疗费用或药店药品费用由职工个人医疗帐户资金支付。个人医疗帐户不够支付的医疗费用、药品费用和职工个人须自付的医疗费用，由职工向定点医疗机构或定点零售药店现金交费。
三、职工个人医疗帐户已支付的门诊医疗费用和药店药品费用，由定点医疗机构或定点零售药店记帐，市医保基金中心审核后按日结算。
四、职工住院个人应自付的住院起付额和其他应自付的住院医疗费用，由职工向定点医疗机构现金交费或用个人医疗帐户资金支付。
五、社会统筹医疗保险基金应支付的住院医疗费用，由定点医疗机构记帐，按月向市医保基金中心申报。市医保基金中心审核后，按照预算定额和考核办法按月结算支付。
六、市医保基金中心以各定点医疗机构前三年（９７、９８、９９年）出院患者平均住院日、平均床日费用、平均住院例费用为基本，扣除基本医疗保险不予支付的医疗费用及其他不合理费用，综合考虑基本医疗保险服务量和物价指数等因素，浮动一定比例，合理确定医疗保险实施后第一年度不同级别和类别的定点医疗机构住院医疗费用预算定额。以后年度预算定额均以上年度住院参保职工平均住院日、平均床日费用、平均住院例费用为基数，考虑统筹基金总量、基本医疗保险服务量和物价指数等因素，浮动一定比例进行确定。预算定额与定点医疗机构实际发生的住院医疗费用出入较大时，经市医保基金中心与定点医疗机构协商，在总量控制范围内，可做适当调整。家庭病床医疗费用的结算标准为定点医疗机构住院医疗费用预算定额的５０％。
七、定点医疗机构要在每月５日前，将上月《定点医疗机构住院医疗费用预算定额结算申报表》和《定点医疗机构医疗服务质量指标考核表》，报送市医保基金中心审核。市医保基金中心要在５日内作出审核结论。
