为增强医疗保险基金互助共济和抵御风险能力,提高社会管理服务水平,并兼顾地区间经济发展和医疗消费水平的差异,我省基本医疗保险实行以省辖市为统筹单位的市级统筹。在辽宁省行政区域范围内的所有城镇用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在市的基本医疗保险,执行统一政策,实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工,可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。
(二)基本医疗保险费的来源和缴费比例
职工基本医疗保险水平,只能根据国家、用人单位和个人的实际承受能力确定。为明确用人单位和职工的责任,增强个人自我保障意识,基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。各市要根据当地财政和企业的实际承受能力合理确定用人单位缴费率,一般控制在职工工资总额的6%左右。实际测算在6%以内的,不能提高到6%;确需超过6%,须报省劳动厅、财政厅审核。职工缴费率一般为本人工资收入的2%。
(三)建立基本医疗保险统筹基金和个人账户
为了既发挥基本医疗保险统筹基金的互助共济作用,又增强个人节约医疗费用意识和自我保障能力,基本医疗保险实行社会统筹和个人,账户相结合。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。社会统筹,就是对基本医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用。个人账户,就是建立职工自我约束和储蓄积累机制。职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户。用人单位缴费的30%左右划入个人账户,具体比例由各市根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。单位缴费划入职工个人账户部分以职工本人工资收入为基数。
个人账户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。
(四)统筹基金和个人账户支付范围及标准
为明确责任,避免统筹基金透支个人账户,统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围,分别核算,不能互相挤占。统筹基金主要支付大额医疗费用或住院医疗费用,个人账户主要支付小额医疗费用或门诊医疗费用。各市可根据实际情况,确定统筹基金和个人账户管理和使用的具体形式。
各市要根据以收定支、收支平衡的原则和职工承受能力,确定统筹基金的起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例。起付标准是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右。采取按费用划分统账支付范围的,起付标准可按年度累计发生医疗费有物一定金额确定;采取按门诊和住院划分统账支付范围的,可以对每次住院设定起付标准,在一个年度内多次住院的,对起标准可以依次降低。最高支付限额是指一个年度内统筹基金所能支付的医疗费用上限,即“封顶线”。最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用,从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例。超过最高支储限额的医疗费用,可以通过补充医疗保险、商业医疗保险以及社会救助等途径解决。
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