（院 印）
××××年××月××日
文书样式六 国家赔偿案件受理情况表
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│法院│ │案号│ │承办人│ │
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│赔偿请求人 │ │
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│赔偿义务机关│ │
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│收到申请书日│ 年 月 日 │
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│ │ │
│ 请 │ │
│ 求 │ │
│ 赔 │ │
│ 偿 │ │
│ 理 │ │
│ 由 │ │
│ 及 │ │
│ 具 │ │
│ 体 │ │
│ 要 │ │
│ 求 │ │
│ │ │
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│ 备 注 │ │
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注：此表填写后报高级法院赔偿委员会办公室。
文书样式七 ×××××法院
决定书
（ ） 赔字第 号
赔偿请求人：……（姓名或名称等基本情况）。
赔偿请求人……（姓名或名称）于××××年××月××日以……（要求赔偿的理由）为理由，要求本院……（赔偿具体要求）。
本院认为，……（应予赔偿的理由）。据此，依照《
中华人民共和国国家赔偿法》第××条，决定如下：
本院………………（赔偿的方式及数额）。
如对本决定有异议，可在收到本决定之日起三十日内向×××××法院赔偿委员会申请作出赔偿决定。
