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│　　　　　　│　　　　│　　　　│数│　原购置　│资产物品│　　　　│
│　品　　名　│　牌号　│　规格　│　│　　　　　│　　　　│　备注　│
│　　　　　　│　　　　│　　　　│量│　时　间　│所在地　│　　　　│
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│其他有关情况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托单位（盖章）：　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　经办人（签名）：　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　│
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