公汽、出租车）、自来水、房│ │ │ │
租、托儿费、学杂费 │标 准│ │ │ ───────────────┼───┼───────┼───┼────３、医疗费 │ │ │ │ ───────────────┼───┼───────┼───┼────五、药品 │出厂价│申报 │ 省 │办法另下
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│销售价│ │ 省 │ ───────────────┴───┴───────┴───┴────
附表２ 提价备案申报表
提价单位：（盖章） 年 月 日 金额单位：元签收单位：（盖章） 年 月 日
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│ 商品名称 │ │提价原因： │
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│ 规格等级 │ │ │
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│ 计量单位 │ │ │
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│ 现 行 价 │ │ │
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│ 拟 调 价 │ │ │
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│ 提价差额 │ │ │
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│ 提价幅度 │ │ │
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│ 生产（销售）总量 │ │ │
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│ 提价总额（全年） │ │ │
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│ 提价日期 │ │ │
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│ 应附列的有关资料： │申报部门意见： │
│ １、成本变化及原因 │ 年 月 日│
│ ２、供求变化及原因 ├───────────────┤
│ ３、省外同类商品价格水平 │市物价局意见： │
│ ４、其他情况 │ 年 月 日│
│ ├───────────────┤
│ │省物价局意见： │
│ │ 年 月 日│
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