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│姓　 名 │　　　　　　　│　　性 别　　 │　　　　　　　│　准考证号码　│　　　　　　　　│
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│申考等级│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　职务　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│考 试 时│　　　　　　　　　　 年　　月　　日至　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　 │
│　 间　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│承考船舶│船名：　　　　　　　　　　　　　　　　│总吨（GT）/主机功率（KW）：　　　　　　 │
│ 、基地 ├───────────────────┴───────┬────────────┤
│　　　　│轮机长姓名、适任证书编号及签发机关:　　　　　　　　　 │轮机长签名：　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│　　　　├───────────┬───────────────┼────────────┤
│　　　　│基地名称：　　　　　　│功率（KW）：　　　　　　　　　│基地负责人签名：　　　　│
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│序│考　│标　准│　　　　　　　　　考试地点（航段）或试题内容　　　　　　　　　│项　│评│
│号│ 试 │分　值│　　　　　　　　　　　及考试情况简要记载　　　　　　　　　　　│ 目 │估│
│　│项　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│得　│员│
│　│ 目 │　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 分 │　│
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│1 │机电│轮机长│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　│
│　│设备│　 10 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　│
│　│操作│大管轮│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　│
│　│管理│　 15 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　│
│　│　　│二、三│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　│
│　│　　│管35　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　│
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│2 │故障│轮机长│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　│
│　│判断│　 30 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　│
│　│分析│大管轮│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　│
│　│排除│　 30 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　│
│　│　　│二、三│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　│
│　│　　│管15　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　│
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│3 │应急│轮机长│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　│
│　│应变│　 25 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　│
│　│措施│大管轮│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　│
│　│　　│　 20 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　│
│　│　　│二、三│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　│
│　│　　│管15　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　│
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│4 │机电│轮机长│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　│
│　│设备│　 25 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　│
│　│拆装│大管轮│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　│
│　│调试│　 20 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　│
│　│　　│二、三│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　│
│　│　　│管20　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　│
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│5 │量具│轮机长│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　│
│　│仪表│　 10 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　│
│　│使用│大管轮│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　│
│　│测量│　 15 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　│
│　│　　│二、三│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　│
│　│　　│管15　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　│
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│总　 分 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│考 试 结│合 格 □　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 论　 │主考官：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│不合格 □　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　　　　 │
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