附件4：
　　编号：__________

　　高等学校青年骨干教师
　　国内访问学者结业考核表

　　姓名________　性别________　出生年月________
　　学历________　学位________　专业技术职务________
　　选派学校及院系________________
　　邮编及通讯地址________________
　　电话________________ E-mail________________
　　接受学校及院系________________
　　指导教师________________
　　访问时间________年________月至________年________月

　　年　　月　　日填写

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│ 访问学者研修总结：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　　签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│指导教师意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　 年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│接受学校意见：　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　 负责人签名　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　│
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│公章　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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