访问时间____________年____________月至____________年____________月
年 月 日填报
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│ 最高学历/学位 │ 毕业/获得学位学校 │ 毕业/获得 │ 一 │
│ │ │ 学位时间 │ 寸 │
├───────────┼────────────┼───────┤ 照 │
│ │ │ │ 片 │
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│ 毕业/获得学位的学科专业 │ │ │
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│ 学 │ 起止年月 │ 学习、工作单位（任何职） │
│ 习 ├────────────┼───────────────────────┤
│ 工 │ │ │
│ 作 │ │ │
│ 简 │ │ │
│ 历 │ │ │
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│ 懂何种外语、达到何种程度 │ │
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│ 从事过哪些教学工作（包括授课名称、学时、对象，指导学生论文、实验，编写教材等）│
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│ │
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┌────────────────────────────────────────┐
│科研工作及其成果（包括承担的课题研究项目、发表的主要论文和出版专著的题目和书名、│
│发表和出版时间、刊物和出版社，成果获奖和应用情况等）（如空格不够，可另附页） │
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│ │
├────────────────────────────────────────┤
│访问研修的计划（包括拟达到的研修目标及预期成果、研修内容及具体实施步骤） │
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│ │
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┌──────────────────────────────┬─────────┐
│本专业教授或相当专业技术职务专家推荐意见（包括：对申请人教学│ 推荐人任职单位 │
│科研能力的评价；对申请人学术发展潜力的评估等） ├─────────┤
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│ ├─────────┤
│ │ 推荐人签名 │
│ ├─────────┤
│ │ │
│ ├─────────┤
│ │ 年 月 日│
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│申请人所在学院/系推荐意见（包括：该申请人是否为青年骨干教师 │ 系主任签名 │
│和学院/系重点培养对象；学院/系是否同意派出等） ├─────────┤
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│ ├─────────┤
│ │ 分管院长签名 │
│ ├─────────┤
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│ ├─────────┤
│ 学院/系公章 │ 年 月 日│
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│推荐学校师资管理部门意见(包括：是否已将该申请人作为学术带头 │ 职能部门 │
│人或学术骨干的重点培养对象；是否同意派出；如果该申请人被录取├─────────┤
│，学校是否与其签订研修协议) │ │
│ ├─────────┤
│ │ 负责人签名 │
│ 部门公章 ├─────────┤
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│ ├─────────┤
│ │ 年 月 日│
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│接受学校导师意见（是否同意接受） │导师签名 │
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│ │ 年 月 日 │
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│接受学校管理部门意见（是否同意接受） │ 负责人签名 │
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│ │ 年 月 日 │
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│ 部门公章 │ │
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│科研工作及其成果（包括承担的课题研究项目、发表的主要论文和出版专著的题目和书名、│
│发表和出版时间、刊物和出版社，成果获奖和应用情况等）（如空格不够，可另附页） │
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│访问研修的计划（包括拟达到的研修目标及预期成果、研修内容及具体实施步骤） │
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│本专业教授或相当专业技术职务专家推荐意见（包括：对申请人教学│ 推荐人任职单位 │
│科研能力的评价；对申请人学术发展潜力的评估等） ├─────────┤
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│ │ 推荐人签名 │
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│ │ 年 月 日│
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│申请人所在学院/系推荐意见（包括：该申请人是否为青年骨干教师 │ 系主任签名 │
│和学院/系重点培养对象；学院/系是否同意派出等） ├─────────┤
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│ │ 分管院长签名 │
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│ 学院/系公章 │ 年 月 日│
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│推荐学校师资管理部门意见(包括：是否已将该申请人作为学术带头 │ 职能部门 │
│人或学术骨干的重点培养对象；是否同意派出；如果该申请人被录取├─────────┤
│，学校是否与其签订研修协议) │ │
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│ │ 负责人签名 │
│ 部门公章 ├─────────┤
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│ │ 年 月 日│
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│接受学校导师意见（是否同意接受） │导师签名 │
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│ │ 年 月 日 │
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│接受学校管理部门意见（是否同意接受） │ 负责人签名 │
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│ │ 年 月 日 │
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│ 部门公章 │ │
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