听证主持人______________________________________________________
听证员__________________________________________________________
记录员__________________________________________________________
违法嫌疑人______________________________________________________
________________________________________________________________
法定代表人______________________________________________________
委托代理人______________________________________________________
本案其他利害关系人______________________________________________
________________________________________________________________
本案其他利害关系人的代理人______________________________________
本案办案人民警察________________________________________________
听证内容记录____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
（可附页）
第_______页
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
违法嫌疑人或者代理人（签名）：__________________________________
其他利害关系人或者代理人（签名）：______________________________
证人(签名)：____________________________________________________
听证员（签名）：________________________________________________
听证主持人（签名）：____________________________________________
记录员（签名）：__________ 年 月 日
式样十三
（此处印制公安机关名称）
公安行政处罚决定书
×公（ ）决字[ ]第 号
决定书正文载明以下内容：
1．被处罚人的基本情况（姓名、性别、出生日期、身份证件种类及号码、现住址、工作单位以及被处罚单位的名称、地址和法定代表人）；
2．违法事实和证据以及从重、从轻等情节（证人不愿意暴露姓名的，应当注意保密）；
3．法律依据；
4．处罚种类及幅度；
5．履行方式及期限（含合并执行的情况）；
6．对涉案财物的处理结果及对被处罚人的其他处理情况；
7．被处罚人的法律救济途径；
8．附没收违法所得、非法财物清单及收缴/追缴物品清单。
公安机关印章及决定日期
本文书一式三份，被处罚人和执行单位各一份，一份附卷。治安案件有被侵害人的，复印送被侵害人一份。
┌────────────────────────────────────────┐
│ │
│ （此处印制公安机关名称） │
│ 公安行政处罚决定书 │
│ │
│ ×公（ ）决字［ ］第 号 │
│ │
│案 由_______________________________________________________________________ │
│被处罚人________________________性别____________出生日期_______________________ │
│身份证件种类及号码_____________________________________________________________ │
│现 住 址_______________________________________________________________________ │
│工作单位_______________________________________________________________________ │
│法定代表人_____________________________________________________________________ │
│行政处罚决定___________________________________________________________________ │
│办案单位_______________________________________________________________________ │
│承 办 人_______________________________________________________________________ │
│批 准 人_______________________________________________________________________ │
│填 发 人_______________________________________________________________________ │
│填发日期_______________________________________________________________________ │
│ │
└────────────────────────────────────────┘
存根
┌────────────────────────────────────────┐
│ │
│ （此处印制公安机关名称） │
│ 公安行政处罚决定书 │
│ │
│ ×公（ ）决字[ ]第 号│
│ │
│ 被处罚人____________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________________│
│ 现查明______________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________________│
│______________________________________________________________________________。│
│ 以上事实有______________________________________________________等证据证实。│
│ 根据________________________________________________________________________│
│______________________________________________________________________________，│
│现决定__________________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________________│
│______________________________________________________________________________。│
│ 履行方式：__________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________________│
│______________________________________________________________________________。│
│ 被处罚人如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向_________________申请│
│行政复议或者在三个月内依法向____________________________________人民法院提起行政│
│诉讼。 │
│ 附：________________________清单共____________份。 │
│ │
│ │
│ （公安机关印章）│
│ 年 月 日 │
│ │
│被处罚人（签名）： │
│ 年 月 日 │
│ │
└────────────────────────────────────────┘
一式三份，被处罚人和执行单位各一份，一份附卷。治安案件有被侵害人的，复印送被侵害人一份。
式样十四
┌────────────────────────────────────────┐
│ │
│ （此处印制公安机关名称） │
│ 当场处罚决定书 │
│ │
│ 编号： │
│ │
│被处罚人________________________________________________________________________│
│性别____________出生日期____________法定代表人__________________________________│
│身份证件种类及号码______________________________________________________________│
│现住址__________________________________________________________________________│
│工作单位________________________________________________________________________│
│ 因________________________________________________________________________，│
│根据________________________第____________条第____________款第____________项规定│
│，决定给予______________________________________________________________的处罚。│
│ 履行方式：_______________________________________________________________。 │
│ 被处罚人如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向____________________│
│_______申请行政复议或者在三个月内依法向___________________人民法院提起行政诉讼。│
│ 处罚地点____________________________________________________________________│
│ 办案人民警察（签名或盖章）__________________________________________________│
│ │
│ │
│ （处罚机关印章） │
│ 年 月 日 │
│ │
│被处罚人（签名）： │
│ 年 月 日 │
│ │
└────────────────────────────────────────┘
一式两份，一份交被处罚人，一份交所属公安机关备案。治安案件有被侵害人的，二日内将处罚决定书复印件送被侵害人。
式样十五
┌─────────────────────────────────────────┐
│（此处加盖公安机关印章） │
│ │
│ （此处印制公安机关名称） │
│ 没收违法所得、非法财物清单 │
│ │
│ 根据_______公（ ）决字[ ]第_______号（公安行政处罚决定书文号）的决定，对被│
│处罚人_________________________________________的下列物品予以没收。 │
├───┬─────────┬─────┬───┬─────────┬───────┤
│编号 │ 名称 │ 规格 │ 数量 │ 特征 │ 备注 │
├───┼─────────┼─────┼───┼─────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────┼─────┼───┼─────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────┼─────┼───┼─────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────┼─────┼───┼─────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────┼─────┼───┼─────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────┼─────┼───┼─────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────┼─────┼───┼─────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┴─────────┴─────┼───┴─────────┴───────┤
│被处罚人（签名）： │承办人（签名）： │
│ │ │
│ 年 月 日│ 年 月 日│
└───────────────────┴─────────────────────┘
一式两份，一份交被处罚人，一份附卷。
式样十六
┌─────────────────────────────────────────┐
│（此处加盖公安机关印章） │
│ │
│ （此处印制公安机关名称） │
│ 扣押物品清单 │
│ │
│ 物品持有人________________（性别________年龄________单位法定代表人________现住│
│址及联系方式________________________________________）持有的下列物品与____________│
│____________________________案件有关，需要作为证据，依法予以扣押。 │
├───┬────────┬──────┬───┬────────┬────────┤
│ 编号 │ 名称 │ 规格 │ 数量 │ 特 征 │ 发还情况 │
│ │ │ │ │ │ （接收人签收） │
├───┼────────┼──────┼───┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼──────┼───┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼──────┼───┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼──────┼───┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼──────┼───┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼──────┼───┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼──────┼───┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┴────────┴──────┼───┴────────┴────────┤
│物品持有人、见证人（签名）： │承办人（签名）： │
│ │ │
│ 年 月 日│ 年 月 日│
└───────────────────┴─────────────────────┘
一式两份，一份交物品持有人，一份附卷。
式样十七
┌─────────────────────────────────────────┐
│（此处加盖公安机关印章） │
│ │
│ （此处印制公安机关名称） │
│ 收缴/追缴物品清单 │
│ │
│ ×公（ ）缴字[ ]第 号│
│ │
│ 根据__________________________________________________________________________│
│对物品持有人______________________________________________________________________│
│__________________________________________________________________________________│
│的下列物品予以收缴/追缴。如不服本决定，可以在收到本清单之日起六十日内向___________│
│__________申请行政复议或者在三个月内依法向________________________________________│
│_____人民法院提起行政诉讼。 │
├───┬────────┬─────┬───┬─────────┬────────┤
│ 编号 │ 名称 │ 规格 │ 数量 │ 特 征 │ 发还情况 │
│ │ │ │ │ │ （接收人签收） │
├───┼────────┼─────┼───┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼─────┼───┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼─────┼───┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼─────┼───┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼─────┼───┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼─────┼───┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┴────────┴─────┼───┴─────────┴────────┤
│物品持有人、见证人（签名）: │承办人（签名）: │
│ │ │
│ │ │
│ 年 月 日 │ 年 月 日│
└──────────────────┴──────────────────────┘
