问：___________________________________________________________________
答：___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
式样五
┌────────────────────────────────────────┐
│ │
│ （此处印制公安机关名称） │
│ 检 查 证 │
│ │
│ ×公（ ）检字[ ]第 号 │
│ │
│ │
│案 由________________________________________________________________________ │
│ │
│检查对象_______________________________________________________________________ │
│ │
│检查原因_______________________________________________________________________ │
│ │
│检查人_________________________________________________________________________ │
│ │
│批准人_________________________________________________________________________ │
│ │
│批准时间_______________________________________________________________________ │
│ │
│填发人_________________________________________________________________________ │
│ │
│填发日期_______________________________________________________________________ │
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────┘
存根
┌────────────────────────────────────────┐
│ │
│ （此处印制公安机关名称） │
│ 检 查 证 │
│ │
│ ×公（ ）检字[ ]第 号│
│ │
│ 根据______________________________________________________________________，│
│兹派我局________________________________________________________________________│
│对______________________________________________________________________________│
│进行检查。 │
│ │
│ │
│ （公安机关印章） │
│ 年 月 日 │
│ │
│ │
│被检查人确认(签名)： │
│ 年 月 日 │
│ │
└────────────────────────────────────────┘
检查完毕的附卷
式样六
（此处印制公安机关名称）
勘验／检查笔录
时间____年_____月_____日_____时_____分至_____年_____月_____日______时_____分
勘验地点／检查对象_____________________________________________________
检查证或者工作证件号码_________________________________________________
勘验／检查人员姓名、工作单位、职务（职称）_____________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
过程及结果（检查笔录要首先表明是否当场检查）___________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
勘验／检查人（签名）：_________________________________________________
记录人（签名）：_______________________________________________________
被检查人或者见证人（签名）：___________________________________________
式样七
（此处印制公安机关名称）
抽样取证证据清单
（此处加盖公安机关印章）
┌─────┬───────────┬────────┬─────────────┐
│案 由 │ │ 办案单位 │ │
├─────┴─────┬─────┼────┬───┴─┬─────┬─────┤
│被抽样物品持有人 │ │ 性别 │ │出生日期 │ │
├─────┬─────┴─────┴────┴─────┴─────┴─────┤
│现住址 │ │
├─────┼──────────────────┬────┬──────────┤
│工作单位 │ │联系电话│ │
├─────┴──────────────────┴────┴──────────┤
│ │
│抽样时间：_____________年__________月________日_______时 │
│抽样地点：_____________________________________________ │
│根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，现对以下样品依法进行抽样取│
│证。 │
├──┬─────┬─────┬─────┬───────────┬───────┤
│编号│ 名称 │ 规格 │ 数量 │ 特征 │ 备注 │
├──┼─────┼─────┼─────┼───────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──┼─────┼─────┼─────┼───────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──┼─────┼─────┼─────┼───────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──┼─────┼─────┼─────┼───────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──┼─────┼─────┼─────┼───────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──┼─────┼─────┼─────┼───────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──┼─────┼─────┼─────┼───────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──┴─────┴─────┼─────┴───────────┴───────┤
│持有人或者见证人（签名）： │承办人（签名）： │
│ │ │
│ │ │
│ 年 月 日 │ 年 月 日│
└──────────────┴─────────────────────────┘
一式两份，一份交被抽样物品持有人，一份附卷。
式样八
（此处印制公安机关名称）
先行登记保存证据清单
（此处加盖公安机关印章）
┌──────┬────────────┬────────┬──────────┐
│ 案 由 │ │ 办案单位 │ │
├──────┼────────────┼─────┬──┴┬─────┬───┤
│证据持有人 │ │ 性别 │ │出生日期 │ │
├──────┼────────────┴─────┴───┴─────┴───┤
│ 现住址 │ │
├──────┼───────────────────┬─────┬──────┤
│ 工作单位 │ │联系电话 │ │
├──────┴───────────────────┴─────┴──────┤
│ 根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，决定自_________年 │
│_______月______日到______年______月_____日对下列物品予以先行登记保存，保存地 │
│点__________________________________________________________。在保存期间内未 │
│经本机关批准，不得销毁或者转移证据。 │
├──┬───────┬────┬───────┬───────────┬───┤
│编号│ 名称 │ 规格 │ 数量 │ 特征 │ 备注 │
├──┼───────┼────┼───────┼───────────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │
├──┼───────┼────┼───────┼───────────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │
├──┼───────┼────┼───────┼───────────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │
├──┼───────┼────┼───────┼───────────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │
├──┼───────┼────┼───────┼───────────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │
├──┼───────┼────┼───────┼───────────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │
├──┴───────┴────┼───────┴───────────┴───┤
│证据持有人（签名）： │承办人（签名）： │
│ │ │
│ 年 月 日│ 年 月 日│
└───────────────┴───────────────────────┘
一式两份，一份交被抽样物品持有人，一份附卷。
式样九
（此处印制公安机关名称）
公安行政处罚告知笔录
告知单位________________________告知人__________________________
被告知人________________________________________________________
被告知单位名称__________________法定代表人______________________
告知内容：
1．(处罚告知)根据《
中华人民共和国行政处罚法》第
三十一条规定，现将拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据告知如下：
对上述告知事项，你（单位）有权进行陈述和申辩。
2．（听证告知）拟作出的行政处罚：_______________________________________
对公安机关拟作出的上述行政处罚， 根据《
中华人民共和国行政处罚法》第
四十二条规定，你（单位）有权要求听证。如果要求听证，你（单位）应在被告知后三日内向__________________________提出，逾期视为放弃听证。
问：对以上告知内容你听清楚了吗？
答：
问：对上述告知事项，你是否提出陈述和申辩？（听证告知的，无需填写此问答）
答：（可另纸记录，笔录末尾由被告知人签名并注明日期。被告知人也可以提供书面陈述、申辩材料。）
式样十
┌────────────────────────────────────────┐
│ │
│ （此处印制公安机关名称） │
│ 不予受理听证通知书 │
│ │
│ ×公（ ）听不受字[ ]第 号 │
│ │
│_____________________________： │
│ 你（单位）因______________________________________一案，提出举行听证要求，本│
│机关经审查认为：________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________________│
│根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，决定不予受理。 │
│ 特此通知。 │
│ │
│ │
│ （公安机关印章） │
│ 年 月 日 │
│ │
│申请人(签名)： │
│ 年 月 日 │
│ │
└────────────────────────────────────────┘
一式两份，一份交申请人，一份附卷。
式样十一
┌────────────────────────────────────────┐
│ │
│ （此处印制公安机关名称） │
│ 举行听证通知书 │
│ │
│ ×公（ ）听字[ ]第 号 │
│ │
│____________________： │
│ │
│ 本机关定于__________年_________月_________日_________时_________分在________│
│__________就____________________________________一案举行听证会，请按时出席。听证│
│申请人无正当理由拒不出席的，终止听证。 │
│ 特此通知。 │
│ │
│ │
│ （公安机关印章） │
│ 年 月 日 │
│ │
│ │
│被通知人（签名）： │
│ 年 月 日 │
│ │
└────────────────────────────────────────┘
一式两份，一份交被通知人，一份附卷。
式样十二
第_____页 共____页
（此处印制公安机关名称）
听 证 笔 录
案由____________________________________________________________
时间______年____月___日____时____分至_____年____月____日_____时____分
地点________________________举行方式____________________________
