附表3：
病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表
病例计算机网络编号
一、一般情况
┌───┬───────┬───┬────┬────────┬────────────┐
│姓名 │ │性别 │ │文化程度 │ │
├───┼───────┼───┼────┼────────┼────────────┤
│职业 │ │年龄 │ │监护人及电话 │ │
├───┼───────┴───┴────┼────────┼────────────┤
│住址 │ │送诊者及电话 │ │
├───┼───────┬───┬────┼────────┼────────────┤
│诊断 │ │病程 │ │病人电话 │ │
└───┴───────┴───┴────┴────────┴────────────┘
二、攻击行为相关情况
┌───────────────────────────────┬────┬───┐
│1.既往、个人史 │ 是 │ 否 │
├───────────────────────────────┼────┼───┤
│攻击、冲动行为史 │ │ │
├───────────────────────────────┼────┼───┤
│有犯罪史 │ │ │
├───────────────────────────────┼────┼───┤
│严重自伤、自杀行为史 │ │ │
├───────────────────────────────┼────┼───┤
│药物、酒精滥用史 │ │ │
├───────────────────────────────┼────┼───┤
│具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征 │ │ │
├───────────────────────────────┼────┼───┤
│具有反社会型、冲动型人格特征 │ │ │
├───────────────────────────────┼────┼───┤
│早年不良家庭环境，遭受父母虐待 │ │ │
├───────────────────────────────┼────┼───┤
│2.目前情况 │ │ │
├───────────────────────────────┼────┼───┤
│有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状│ │ │
├───────────────────────────────┼────┼───┤
│有攻击性、威胁性语言或行为 │ │ │
├───────────────────────────────┼────┼───┤
│有明显的社会心理刺激 │ │ │
├───────────────────────────────┼────┼───┤
│有药物、酒精滥用 │ │ │
├───────────────────────────────┼────┼───┤
│缺乏较好的社会支持系统 │ │ │
├───────────────────────────────┼────┼───┤
│其他(请指明) │ │ │
└───────────────────────────────┴────┴───┘
三、肇事肇祸危险度（在相应的数字下画勾）
┌───────────────────────────────────┬────┐
│口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 │1级 │
├───────────────────────────────────┼────┤
│打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止 │2级 │
├───────────────────────────────────┼────┤
│明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止 │3级 │
├───────────────────────────────────┼────┤
│持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。 │4级 │
├───────────────────────────────────┼────┤
│持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。 │5级 │
└───────────────────────────────────┴────┘
四、总体危险度 （，由评估医生判定，并在相应的数字下画勾）
┌──────┬──┬────┬────┬─────┬─────┬────┬───────┐
│ 0(无危险) │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7(极其危险) │
├──────┼──┼────┼────┼─────┼─────┼────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────┴──┴────┴────┴─────┴─────┴────┴───────┘
评估者签名 评估时间 年 月 日 时
附表4：
应急处置记录表
病例计算机网络编号
┌────┬─────────┬──────┬──────┬──────┬─────┐
│ 姓名 │ │ 性别 │ │ 年龄 │ │
└────┴─────────┴──────┴──────┴──────┴─────┘
一、总体评估：
┌──┬────────────────────────┬──────┬──────┐
│1 │该患者是否属于项目规定的重性精神疾病？ │是 │否 │
├──┼────────────────────────┼──────┼──────┤
│2 │目前是否有肇事肇祸倾向？ │是 │否 │
├──┼────────────────────────┼──────┴──────┤
│3 │肇事肇祸危险度分级？ │1 │
│ │ │ 2 3 4 5 │
├──┼────────────────────────┼──────┬──────┤
│4 │该患者的病情是否需要紧急处置？ │是 │否 │
├──┼────────────────────────┼──────┼──────┤
│5 │该患者目前情况是否难以自觉坚持治疗？ │是 │否 │
├──┼────────────────────────┼──────┴──────┤
│6 │应急处理由谁提出的（请画勾）？ │家属 警察 社区医生 其他（ │
│ │ │请说明） │
├──┼────────────────────────┼─────────────┤
│7 │诊断 │ │
└──┴────────────────────────┴─────────────┘
二、应急处理方式
┌──┬──────┬─────────────┬────────┬────────┐
│1 │非药物干预 │语言支持 │ 是 │ 否 │
├──┼──────┼─────────────┼────────┼────────┤
│ │ │安慰 │ 是 │ 否 │
├──┼──────┼─────────────┼────────┼────────┤
│ │ │躯体约束 │ 是 │ 否 │
├──┼──────┼─────────────┼────────┴────────┤
│ │ │其它（请说明） │ │
├──┼──────┼─────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │
├──┼──────┼─────────────┼────────┬────────┤
│2 │药物治疗 │名称 │ │ │
├──┼──────┼─────────────┼────────┼────────┤
│ │ │剂量 │ │ │
├──┼──────┼─────────────┼────────┼────────┤
│ │ │药用途径 │ │ │
├──┼──────┼─────────────┼────────┼────────┤
│ │ │效果 │ │ │
├──┼──────┼─────────────┼────────┼────────┤
│ │ │主要副作用及处理 │ │ │
├──┼──────┼─────────────┼────────┴────────┤
│ │ │其它（请说明） │ │
├──┼──────┼─────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │
├──┼──────┼─────────────┼────────┬────────┤
│3 │其它处理 │住院治疗 │ 是 │ 否 │
├──┼──────┼─────────────┼────────┼────────┤
│ │ │留观治疗 │ 是 │ 否 │
├──┼──────┼─────────────┼────────┼────────┤
│ │ │定期来诊 │ 是 │ 否 │
├──┼──────┼─────────────┼────────┼────────┤
│ │ │临时处理后返家观察 │ 是 │ 否 │
├──┼──────┼─────────────┼────────┼────────┤
│ │ │处理严重药物副作用 │ 是 │ 否 │
├──┼──────┼─────────────┼────────┴────────┤
│ │ │主要副作用表现为： │ │
├──┼──────┼─────────────┼─────────────────┤
│ │ │其它（请说明） │ │
└──┴──────┴─────────────┴─────────────────┘
