法定代表人或者主要负责人姓名__________
委托代理人：姓名__________住址__________________
执法职能部门：________________
案件调查人：__________________
第三人：姓名(名称)__________住址__________________
委托代理人：姓名______住址________________________
案件听证情况：________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________。
调查人员签名：
当事人签名或签章：
听证主持人签名：
听证记录人签名：
注：若有改动，被调查人、调查人应在修改处签字或盖章
第 页共 页 调查人签名： 当事人签名：
行政处罚法律文书格式之十二
行政处罚案件法律审核书
┌──────────────────────────────┐
│案件名称： │
│ │
│ │
├──────────────────────────────┤
│案件审核的法律意见 │
│ │
│ │
│ │
│ 初审人： │
├──────────────────────────────┤
│部门意见： │
│ │
│ │
│ 负责人签字： │
└──────────────────────────────┘
行政处罚法律文书格式之十三
中国保监会行政处罚决定书
_________[ ]号
受处罚人(公民)：姓名________年龄______性别______
住址__________________________
(机构)：名称__________________________
地址__________________________
法定代表人或者主要负责人姓名________
经查，你(你机构)存在下列违法行为：
上述事实行为违反了________________________规定，依据_____________规定，决定给予你(你单位)以下行政处罚：
请在接到本处罚决定书之日起15日内到______________银行缴纳罚款。逾期，将每日按罚款数额的3%加处罚款。
如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定之日起60日内依法向中国保监会申请行政复议或在3个月内向_________________人民法院提起行政诉讼。逾期不履行处罚决定，又不申请复议或起诉的，我机关将申请人民法院强制执行。
年 月 日
(决定机关印章)
注：本文书一式三联，第一联交被处罚单位，第二联存档，第三联留待申请人民法院强制执行。
行政处罚法律文书格式之十四
中国保监会行政处罚法律文书送达回证
┌─────────────────┐┌──────────────────────┐
│ ││ │
│__________(法律文书名) ││__________(法律文书名)送达回证 │
│送达回证 (存根) ││ │
│..................................││............................................│
│ ______[ ]号││ ______[ ]号│
│ ││ │
│送达时间：________________________││____________________________________________│
│ ││送达时间： 年 月 日│
│送达地点：________________________││____________________________________________│
│__________________________________││送达地点： │
│__________________________________││____________________________________________│
│送达方式：________________________││被送达人： │
│__________________________________││____________________________________________│
│__________________________________││ 收 │
│填发人：__________________________││ 件 │
│ 年 月 日││ 人 收件人签名： │
│ ││____________________________________________│
│ ││送达方式 │
│ ││(送达人) 签名： │
│ ││____________________________________________│
│ ││ │
│ ││备 │
│ ││注 │
│ ││ │
└─────────────────┘└──────────────────────┘
