女方姓名_____________
病 历 号_____________
人类辅助生殖病历（4）
治疗前自然周期排卵监测：
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│日期 │
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│月经周期 │
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│卵泡直径 │
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│子宫内膜 │
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病 史 小 结
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诊断：
诊疗计划：
医师：
年 月 日
病程记录：要特别注意，实施人类辅助生殖技术过程中发生的各种操作、手术和实验室操作、知情同意、疑难病历讨论、病情的变化和治疗的过程等必须要有详细记录，必要时要有专页记录。此外，还应填写男方病历。
女方姓名________________
病 历 号________________
人类辅助生殖男方病历（1）
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│姓名 年龄 职业 文化程度 民族 身份证〔护照〕号码： │
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│通讯地址： 邮政编码： │
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│联系电话： 初诊时间： 年 月 │
│ 日 │
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│主 诉： │
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│现病史： │
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│既往病史： │
│肝炎：□无□有， 结核：□无□有， │
│心血管疾病：□无□有，， 性传播疾病史：□无□有， │
│泌尿生殖病史：□无□有 ，其它： │
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│个人史： │
│吸烟：□无□有 支/天， 酗酒：□无□有， 吸毒：□无□有， │
│习惯用药：□无□有 ，药物过敏史：□无□有 ， │
│重大精神刺激史：□无□有 │
│健康状况：过去 现在 出生缺陷：□无□有 。 │
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│婚姻史：近亲结婚：□是 □否；再婚：□否 □是； │
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│家族史： │
│遗传病史□无；□有（详述 ） │
│不孕不育病史□无；□有（详述 ） │
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│一般体格检查： │
│身高cm 体重Kg 血压 Kpa │
│指距cm上下身比 │
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