女方姓名_________________
病 历 号_________________
人类辅助生殖病历（2）
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│体│ │
│ │一般情况： T ℃， P 次/分，R 次/分，BP KPa │
│格├───────────────────────────────────┤
│ │身高 cm， 体重 kg，体重指数 │
│检├───────────────────────────────────┤
│ │营养：□正常 □异常 │
│查├───────────────────────────────────┤
│ │发育：□正常 □异常 │
│ ├───────────────────────────────────┤
│ │精神：□正常 □异常 │
│ ├───────────────────────────────────┤
│ │毛发：□正常 □异常 │
│ ├───────────────────────────────────┤
│ │皮肤粘膜：□正常 □异常 │
│ ├───────────────────────────────────┤
│ │淋巴结：□正常 □异常 │
│ ├───────────────────────────────────┤
│ │乳房：□正常 □异常 溢乳：□ 有 □ 无 │
│ ├───────────────────────────────────┤
│ │心：□正常 □异常 │
│ ├───────────────────────────────────┤
│ │肺：□正常 □异常 │
│ ├───────────────────────────────────┤
│ │肝：□正常 □异常 │
│ ├───────────────────────────────────┤
│ │脾：□正常 □异常 │
│ ├───────────────────────────────────┤
│ │肾：□正常 □异常 │
│ ├───────────────────────────────────┤
│ │脊柱四肢：□正常 □异常 │
│ │ │
│ ├───────────────────────────────────┤
│ │其他： │
│ ├───────────────────────────────────┤
│ │ │
│ ├───────────────────────────────────┤
│ │ │
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│妇│外阴：□正常 □异常 │
│ ├───────────────────────────────────┤
│科│阴道：□正常 □异常 │
│ ├───────────────────────────────────┤
│检│宫颈：□光滑 □糜烂（□轻 □中 □重）纳氏囊肿（□无□有）肥大（□有 □│
│ │无） │
│查├───────────────────────────────────┤
│ │子宫：□前位 □后位 □平位 大小：□正常 □异常 │
│ │ 质地：□软□中□硬 活动度：□活动 □受限 □固定压痛：□有□无 │
│ ├───────────────────────────────────┤
│ │附件：左侧：□正常□异常 右侧：□正常□异常 │
│ │ │
│ │滴虫：□有□无 霉菌：□有□无 清洁度：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度 │
│ ├───────────────────────────────────┤
│ │其他： │
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