[7]本年度完成的环境影响评价业绩：按照审批时间先后顺序填写。
[8]环境影响评价专职技术人员情况：填写登记（注册）在本机构的环境影响评价工程师（核安全工程师）和环境影响评价岗位证书持有人的情况；环境影响评价工程师（核安全工程师）同时持有环境影响评价岗位证书的，其岗位证书号也应一并填写。具有相同登记类别的环境影响评价工程师应连续列出；仅持有环境影响评价岗位证书的人员，按岗位证书编号顺序列出。
一、基本情况
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│机构名称[1│ │
│ ] │ │
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│成立时间[2│ │ 法定代表人 │ │
│ ] │ │ │ │
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│ 注册资金 │ │ 主管部门[3] │ │
├─────┼──────┼───────┼─────────┤
│所属行业[4│ │ 经济类型[5] │ │
│ ] │ │ │ │
├─────┼──────┼───────┼─────────┤
│ 固定资产 │ │ 工作场所 │ │
│ │ │ 面积（㎡） │ │
├─────┼──────┴───────┴─────────┤
│ 所在地 │ 省（自治区、直辖市） 市（区、地区） │
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│评价机构在│共 名； │
│职人员情况│其中高级职称 名；中级职称 名；初级职称 │
│ │ 名 │
├─────┼────────────────────────┤
│环境影响评│共 名； │
│价专职技术│其中环境影响评价工程师 名；环境影响评价岗位 │
│人员情况[6│证书持有人 名；核安全工程师 名 │
│] │ │
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│资质证书情│编 │国环评证 字第 号 │
│ 况 │ │ │
│ │号 │ │
│ ├──┼───────┬───────┬─────┤
│ │颁发│ │ 有效期 │ │
│ │时间│ │ │ │
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│ 通讯地址 │ │
├─────┼────────────────────────┤
│ 邮政编码 │ │
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│ 联系人 │ │
├─────┼────────────────────────┤
│ 联系电话 │ │
├─────┼────────────────────────┤
│ 传 真 │ │
├─────┼────────────────────────┤
│ E-mail │ │
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二、本年度主持完成的建设项目环境影响评价业绩[7]
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│序│项 目 名 │所在│经费（│审批│审批部门│环境影响评│ 备注 │
│号│ 称 │ 地 │万元）│时间│ 及文号 │价文件类型│ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
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