行政复议申请人 ：
对 年 月 日书面申请（或当场申请），经审查，作出如下行政复议决定：
本行政复议决定一经送达，即发生法律效力。不履行本复议决定的，将申请人民法院强制执行或按有关规定执行。
年 月 日（公章）
备注：本文书一式三联，一联交申请复议单位（人）；一联交被申请复议单位（人）；一联存档。
国家煤矿安全监察强制执行申请书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
申请单位（人）：
法定代理人：姓名 职务
委托代理人：姓名 职务
被申请单位（人）：
法定代表人：姓名 职务 性别 年龄 民族 住址
对被申请人 一案，我局（分局）已于 年 月 日作出了书，并送达被申请人。由于其在法定期限内拒绝履行，根据《
行政处罚法》第五十一规定，申请贵院强制执行下列项目：
此致
人民法院。
签 发 人： 签发时间： 年 月 日
发送时间： 发送方式：
送 件 人： 送件时间： 年 月 日
收 件 人： 收件时间： 年 月 日
年 月 日（公章）
备注：本文书一式两联，一联送人民法院；一联存档。
国家煤矿安全监察加强和改善安全管理建议书
（ ）煤安监 字[ ]年第（ ）号
人民政府：
经我局（分局）检查，在煤矿安全日常性、经常性安全监督管理工作中，存在下列问题（见附件），根据《
煤矿安全监察条例》第
四条、第
十七条之规定，以及煤矿安全监管、监察职能职责规定，提出加强和改善煤矿安全管理的如下监察意见（见附件）。
请将处理意见于 年 月 日前函告我局（分局）。
