（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
：
经查，你单位（或个人）的以下行为 违反了 的规定，依据 的规定，拟对你单位（或个人）作出 行政处罚。
根据《
行政处罚法》和《
安全生产违法行为行政处罚办法》的规定，你单位（或个人）可进行现场陈述[ ]、申辩[ ]，或自收到本告知书三日内，就拟行政处罚向 要求组织听证，逾期视为放弃听证要求。
行政相对人对拟行政处罚意见： 签名：
拟行政处罚告知人（签字）： 收件人（签名）：
我局地址： 邮政编码：
我局联系人： 联系电话：
年 月 日（公章）
备注：本文书一式两联，一联存根，一联送被处罚单位（或个人）。
国家煤矿安全监察听证笔录
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听证时间： 年 月 日 时 分
听证地点：
听证主持人（签名）： 记录人（签名）：
听证记录：
听证参加人（签名或押印）：
国家煤矿安全监察行政处罚决定书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
被处罚单位（人）： 地址：
违法事实：
以上事实违反了 的规定，依据 的规定，决定给予下列行政处罚：
罚款于 年 月 日之前缴至银行 分行（分理处），账号，地址 。
如对本处罚决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向 煤矿安全监察局申请行政复议或3个月内向人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。
本决定下达后，逾期15天不履行缴纳罚款，又不申请行政复议、不提起行政诉讼、不履行本处罚决定的，本局将申请人民法院强制执行。
年 月 日（公章）
