年 月 日（公章）
备注：本文书一式两联，一联存档，一联交被命令单位（或个人）。
国家煤矿安全监察复查意见书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
：
我局（分局）于 年 月 日发现有 条违法违规行为，作出了 的决定[（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号]。
[ ]应你单位申请；[ ]现整改期届满，经复查，意见如下：
被复查单位意见：（签字）
复查人员：（签字）
年 月 日（公章）
备注：本文书一式两联，一联交被复查单位，一联存档。
国家煤矿安全监察立案决定书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
案 由：
案情摘要：
以上案由案情，决定自 年 月 日起立案调查处理，并指定 和 为本案承办人。
承办人意见： 承办人：
审批人意见： 审批人：
审批日期：
年 月 日（公章）
备注：本文书一式两联，一联交承办人，一联存档。
国家煤矿安全监察调查取证笔录
共 页第 页
时 间： 年 月 日时 分至 时 分
地 点：
调查事由：
被调查人：姓 名 性别 年 龄
工作单位职务（职业）
政治面貌文化程度 电 话 住 址
调 查 人： 记 录 人：
（下接续页第 页）
备注：被调查人员应在过目笔录后，签署意见，并签名押印。
国家煤矿安全监察行政处罚告知书
