国家煤矿安全监察现场检查笔录
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被检查单位（人员）： 检查时间： 年 月 日
检查地点（路线）：
采矿许可证： 矿长安全资格证：
安全生产许可证： 煤炭生产许可证：
检查人（签字）： 记录人（签字）：
陪同检查人员：
检查情况：
（下接续页第 页）
被检查单位负责人意见： 签名： 日期：
备注：本文书一式两联，一联存档，一联交被检查单位（或个人）。
国家煤矿安全监察文书续页
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国家煤矿安全监察现场处理决定书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
：
我局（分局）于 年 月 日现场检查时，发现有下列违法违规行为：
现作出如下现场处理决定：
现场执法人员（签名）： 日期：
被检单位收件人（签名）： 日期：
年 月 日（公章）
备注：本文书一式两联，一联交被现场处理单位（或个人）；一联存档。
国家煤矿安全监察撤出作业人员命令书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
：
年 月 日时 分，在对你煤矿安全监察时，发现地点有 等威胁职工生命安全的紧急情况，现命令立即从危险区内撤出作业人员，待后，方可恢复作业。
此命令时间从 年 月 日 时 分生效。
作业现场负责人意见：（签名）：
执法人员（签字）：
