填报类别（划√）：新 申 报□
变更申报□
环境影响评价文件（划√）：□ 审批时间：_____________
环境保护验收（划√）： □ 验收时间：_____________
申报填表人：_______________ 申报审核人：____________
申报日期：_________ 年_____ 月_____日
国家环境保护总局
二00五年一月制
表一
电磁环境设备基本情况
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┃序号│电磁设备应用类型│ 电磁设备 │电磁设备数量│ 总功率（W）│总长度│备注┃
┃ │ C15 │ 应用类型 │ （台）│ N5.1 │（km）│ C10┃
┃ │ │ 代码N2 │ N5 │ │ N7.1│ ┃
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申报范围：输变电力系统，填报110kV之上的设备（含110kV）；工业强电流设备，填报100A之上的设备；工业、科学、医疗，填报1kW之上的设备；发射系统，填报豁免水平之上的设备（见GB8702-88）；关于频率、功率保密的项目，可填写一个范围。
表二：
广播电视电磁设备情况
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┃设备│ 电磁设备名称 │电磁设│设备主│ 用途│设备安装位置地理坐标│ 启用时间 │ 备注 ┃
┃编号│ C20 │备型号│要用途│ 代码│ │ （年.月） │ C20 ┃
┃ C3│ │ C20 │ C20 │ N3 │ │ C8 │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ 经度 │ 纬度 │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ N7 │ N7 │ │ ┃
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┃ 001│ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 002│ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 003│ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 004│ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 发射设备 │ 发射天线 │ 防护情况 ┃
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┃设备│节目（或发│标称功率│ 运行 │ 工作 │发射天│ 极化 │增益 │ 架设 │防护区宽│ 屏蔽设备 │ 居民住房最 ┃
┃编号│射台）名称│ （W） │ 功率 │ 频率 │线形式│ 方式 │（dB）│ 高度（m）│度（m） │ 名称 │ 近距离（m）┃
┃ C3 │ C10 │ N5 │ （W）│（kHz） │ C4│ C2 │ N5.1 │ N5 │ N5 │ C20 │ N5 ┃
┃ │ │ │ N5.1 │ N6.3 │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 001│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 002│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 003│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 004│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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