综合评价： 签名： 日期
附表2：
＿＿＿＿＿＿县(市)基本情况调查表
一、一般情况
省名： 地（市）名： 县（市）名：
县编码： 上年末人口数（万）： 地理面积： （平方公里）
地貌特征：山区 丘陵 平原 湖区 贫困县：是（国家级、省级） 否
乡镇数： 村数：县级综合医院数目（个）：
乡镇卫生院数目（个）： 中心卫生院数目（个）：
二、县（市）结核病防治机构情况
全县开始实施DOTS的时间： 200 年 月
从事结防工作的专职人员数： 人，兼职人员数：人
从事痰涂片检查的专职人员数： 人，兼职人员数：人
其中乡镇痰检点的专职人员数： 人，兼职人员数：人
专职痰涂片检查人员经过省级专业培训： 人，地市级专业培训： 人
结防所距县边界最远距离： 公里 最近距离： 公里
三、县（市）结核病防治工作情况
上一季度初诊病人就诊情况：初诊病人数合计：
其中：县级及以上综合医院转诊病人数：
乡镇卫生院转诊病人数：
病人自行就诊人数：
上一季度肺结核可疑症状者和疑似肺结核病人数：
上一季度胸部X线异常人数：
上一季度查痰人数： 痰标本检查数： 发现阳性痰标本数：
上一季度发现活动性肺结核病人数：
其中：涂阳病人总数：
新涂阳病人数：
涂阴病人数：
四、乡镇卫生院设置痰涂片检查点情况
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┃点序号│乡镇卫生院│人口覆盖│覆盖乡数│上一年│平均服 │距县结防│ 基本条件 ┃
┃ │（中心卫生│（万人）│（个） │平均日│务半径 │所的距离│ ┃
┃ │院）名称 │ │ │门诊量│（公里）│（公里）│ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ 实验室 │实验室上 │实验室│ 双目显微镜 │是否有┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ 场地 │ 下水道 │人数 │（有、无） │油镜头┃
┃ │ │ │ │ │ │ │（有、无）│（有、无）│ │以及使用年限│ ┃
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┃ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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