企业名称（盖章）：＿＿＿＿＿＿＿＿
企业地址：＿＿＿＿＿＿＿＿
申请日期：＿＿＿＿＿＿＿＿
国家质量监督检验检疫总局编制
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┃ 企业名称 │ ┃
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┃ 地 址 │ ┃
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┃ 法人代表 │ │法人代码│ ┃
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┃ 联系人 │ │联系电话│ ┃
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┃ 邮政编码 │ │传 真│ ┃
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┃ 申请登记类别 │□热处理 □熏蒸处理 ┃
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┃企业情况（木质包装年生产数量、出口主要国家/地区、人员情况等） ┃
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┃热处理条件（设施、环境等） ┃
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┃熏蒸处理条件（设施、环境、除害处理队伍资格等） ┃
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┃防疫措施 ┃
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┃ 除害处理技术人员和防疫管理人员名单 ┃
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┃ 姓名 │ 部门 │ 职务 │ 职责 │ 电话 ┃
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┃上述报告内容属实，请检验检疫机关予以审核。 ┃
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┃法人代表（签字）： （盖章） ┃
┃年 月 日 ┃
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┃随附材料： ┃
┃□工商营业执照副本（复印件） ┃
┃□厂区平面图 ┃
┃□除害处理设施情况 ┃
┃□除害处理技术人员及质量管理人员资料 ┃
┃□防疫、质量管理体系文件 ┃
┃□其它 ┃
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┃所在地检验检疫局初审意见（附考核报告） ┃
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┃签字：（盖章） 年 月 日 ┃
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┃直属检验检疫局考核意见 ┃
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┃签字：（盖章） 年 月 日 ┃
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