要求事项：1、身份证、学历证书复印件附在本表背面；2、本表要求真实准确、字迹工整、不得涂改；3、“有关事项说明”栏应如实在“有”或“无”的括号中划“√”。
附表五：
保险经纪机构高级管理人员任职资格申请表
姓 名 ：
拟 任 职 务 ：
机 构 名 称（印章）：
申 请 日 期：
中国保险监督管理委员会
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┃ 姓 名 │ │性 别│ │民族│ │ ┃
┠────────┼───┼───┼───┼──┼──┤ 照片 ┃
┃ 出生年月 │ │政 治│ │国籍│ │ ┃
┃ │ │面 貌│ │ │ │ ┃
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┃ 身 份 证 │ │身份证│ │ ┃
┃ 件 名 称 │ │件号码│ │ ┃
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┃ 护照号码 │ │是否有国│ │ ┃
┃ │ │外居留权│ │ ┃
┃ │ │ │ │ ┃
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┃ 学 历 │ │学 位│ ┃
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┃ 技术职称 │ │授予部门│ ┃
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┃ 持有保险经纪从业人员资格证书编号 │ ┃
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┃ 办公电话 │ │移动电话│ ┃
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┃ 传 真 │ │ E-MAIL│ ┃
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┃ 通讯地址 │ │邮 编 │ ┃
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┃ 现工作单位 │ │现任职务│ ┃
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┃ 拟任职单位 │ │拟任职务│ ┃
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┃学习经历│ 起止年月 │ 毕业学校 │专 业│ 脱产/在职 ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃培训经历│ 起止年月│ 培训内容 │ 培训单位 │ 培训证书 ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃工作经历│ 起止年月 │ 工作单位、部门 │ 职 务 ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃工作业 │ ┃
┃绩及奖 │ ┃
┃惩情况 │ ┃
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┃ │ 申报事项 ┃
┃ │保险经纪机构拟任高级管理人员应对照如下事项如实申报，在“是┃
┃ │”或“否”后填“√”。 ┃
┃ │如有必要，可另附书面材料对有关事项作出说明。 ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃不得担│（一）无民事行为能力或限制民事行为能力人 ┃
┃任保险│是（ ） 否（ ） ┃
┃经纪机│ ┃
┃构高级│ ┃
┃管理人│ ┃
┃员的各│ ┃
┃种情形│ ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（二）曾因犯有贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产罪或破坏社会经┃
┃ │济秩序罪，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或因犯罪被剥夺政治┃
┃ │权利，执行期满未逾五年 ┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（三）担任因违法被吊销营业执照的或因经营不善破产清算的公 ┃
┃ │司、企业的高级管理人员，并对被吊销营业执照或破产负有个人责┃
┃ │任或直接领导责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三┃
┃ │年 ┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（四）担任因违法被吊销许可证的保险公司或保险经纪机构的高级┃
┃ │管理人员，并对被吊销许可证负有个人责任或直接领导责任的，自┃
┃ │许可证被吊销之日起未逾3年 ┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（五）个人所负数额较大的债务到期未清偿 ┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（六）曾被金融监管机构决定在规定期限内不得在金融机构担任高┃
┃ │级管理职务，期限未届满 ┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（七）正在接受司法机关、纪检监察部门或中国保监会的调查 ┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（八）曾因欺骗保险人、投保人、被保险人或受益人受到中国保监┃
┃ │会行政处罚未逾5年 ┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（九）在保险公司、其他保险经纪机构、保险代理机构或者存在潜┃
┃ │在利益冲突的机构中兼职 ┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（十）中国保监会规定不适合担任高级管理人员的其他情形 ┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃其他应│（一）曾受过其他刑事处罚 ┃
┃向保险│是（ ） 否（ ） ┃
┃监管机│ ┃
┃构进行│ ┃
┃申报的│ ┃
┃各种情│ ┃
┃形 │ ┃
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┃ │（二）曾接受过司法机关、纪检或监察部门的审查 ┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（三）曾受过金融、保险监管机构的行政处罚 ┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（四）曾受过保险行业组织处分 ┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（五）曾有故意不履行数额较大的到期债务等不诚信行为 ┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（六）曾被雇佣单位辞退、开除或免除职务 ┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（七）曾对重大工作失误或经济案件负有个人责任或直接领导责任┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（八）曾对保险公司、保险经纪机构的违规行为负有个人责任或直┃
┃ │接领导责任 ┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（九）申请时仍在保险公司或其他保险经纪机构中工作 ┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（十）还存在其他影响保险监管机构进行任职资格审查、应予申报┃
┃ │的情形 ┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃备注 │ ┃
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┃申请人│（一）关于进行任职资格审核的请示； ┃
┃应提交│（二）拟任用高级管理人员的决议； ┃
┃的其他│（三）拟任高级管理人员身份证明、学历证书、《资格证书》复印┃
┃材料 │件； ┃
┃ │（四）拟任高级管理人员在申请时仍然在保险公司、其他保险经纪┃
┃ │机构、保险代理机构或其他存在潜在利益冲突的机构中任职的，应┃
┃ │提交从原单位辞职的证明或辞职承诺书。 ┃
┠───┴─────────────────────────────┨
┃作为保险经纪机构拟任高级管理人员，本人保证所提交的所有高级管理人员┃
┃任职资格审查材料真实、合法，并将为此承担一切法律责任。 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃声明人签名： ┃
┃ ┃
┃时 间： ┃
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