注：
一、本表需附以下材料：(1)《保险经纪机构设立申请委托书》；(2)公司章程或者合伙协议；(3)自然人股东、发起人或者合伙人的身份证明复印件，非自然人股东、发起人的营业执照副本复印件及加盖财务印章的最近1年财务报表；(4)具有法定资格的验资机构出具的验资证明、资本金入账原始凭证复印件；(5)可行性报告，包括市场情况分析、近3年的业务发展计划等；(6)企业名称预先核准通知书复印件；(7)内部管理制度，包括组织框架、决策程序、业务、财务和人事制度等；(8)本机构业务服务标准；(9)拟任高级管理人员任职资格的申请材料，业务人员的《资格证书》复印件；(10)住所或者经营场所证明文件；(11)计算机软硬件配备情况说明等。
二、本表填写内容须用计算机格式打印，签名处须本人签名。
三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。
附表二：
保险经纪机构分支机构设立申请表
┏━━┯━━━┯━━┯━━━┯━━┯━━━━┯━━┯━━━━┯━━━┓
┃本机│ 机构 │ │工商注│ │法定代表│ │联系电话│ ┃
┃构基│ 名称 │ │册时间│ │人 │ │ │ ┃
┃本情│ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃况 │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼───┼──┴───┴──┼────┼──┼────┼───┨
┃ │ 住所 │ │总经理( │ │联系电话│ ┃
┃ │ │ │或负责人│ │ │ ┃
┃ │ │ │) │ │ │ ┃
┠──┼───┼──┬───┬──┼────┼──┼────┼───┨
┃ │已设分│ │注册资│ │员工人数│ │持资格证│ ┃
┃ │支机构│ │本(或 │ │ │ │书人数 │ ┃
┃ │的数量│ │出资额│ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │) │ │ │ │ │ ┃
┠──┼───┴──┴───┴──┼────┼──┴────┴───┨
┃ │本机构及其分支机构是否受过│ 是 │ （提交材料说明）┃
┃ │保险监管部门以及工商、税务│ │ ┃
┃ │等部门的行政处罚，是否正在│ │ ┃
┃ │接受检查。 │ │ ┃
┠──┼─────────────┼────┼───────────┨
┃ │ │ 否 │ ┃
┠──┼───┬─────────┼────┼──┬────┬───┨
┃拟设│ 名称 │地址（注明所在省、│ 负责人 │联系│授权业务│授权经┃
┃分支│ │自治区或直辖市） │ │电话│范围 │营区域┃
┃机构│ │ │ │ │ │ ┃
┃基本│ │ │ │ │ │ ┃
┃情况│ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼───┼─────────┼────┼──┼────┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼───┼─────────┼────┼──┼────┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼───┼─────────┼────┼──┼────┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼───┼─────────┼────┼──┴────┴───┨
┃ │是否需│ │增资金额│ ┃
┃ │增资 │ │ │ ┃
┠──┼───┴─────────┴────┴───────────┨
┃真实│郑重申明，呈交的所有材料均属实，如有虚假或隐瞒，愿承担相应法┃
┃性声│律责任。 ┃
┃明 │ ┃
┃ │ 机构盖章： ┃
┗━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
注：
一、本表需附以下材料：(1)法人机构许可证和营业执照复印件；(2)董事会或者全体合伙人关于设立保险经纪分支机构的决议；(3)拟设保险经纪分支机构内部管理框架；(4)会计师事务所出具的保险经纪机构上一会计年度的审计报告，开业不满1年的提供开业以来的报告；(5)保险经纪机构前1年接受保险监管、工商、税务等部门监督检查情况的说明及有关附件(如受过行政处罚，需提供有关行政处罚书复印件)，开业不满1年的提供开业以来的情况说明；(6)需要增加注册资本或者出资的，应当具有法定资格的验资机构出具的验资证明、资本金入账原始凭证复印件；(8)已设分支机构基本情况（包括名称、所在省自治区或直辖市，地址，负责人，工商注册时间，经营区域和业务范围）；(9)拟任主要负责人的任职资格申请材料；(10)经营场所证明文件；(11)计算机软硬件配备情况说明等。
二、本表填写内容须用计算机格式打印，签名(盖章)处须本人签名(或单位盖章)。
三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。
附表三：
保险经纪机构变更事项申请表
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ 本机构基本情况 ┃
┠────────────┬────────────────────┨
┃ 机构名称 │ ┃
┠────────────┼────────────────────┨
┃ 工商注册时间 │ ┃
┠────────────┼────────────────────┨
┃ 住所 │ ┃
┠────────────┼────┬──────────┬────┨
┃ 法定代表人 │ │ 联系电话 │ ┃
┃ │ │ │ ┃
┠────────────┼────┼──────────┼────┨
┃ 总经理（负责人） │ │ 联系电话 │ ┃
┃ │ │ │ ┃
┠────────────┼────┼──────────┼────┨
┃ 员工人数 │ │ 持资格证书人数 │ ┃
┠────────────┼────┼──────────┼────┨
┃ 已设分支机构数量 │ │ 注册资本 │ ┃
┃ │ │ (或出资额) │ ┃
┠────────────┴────┴──────────┴────┨
┃ 变更事项 ┃
┠─────────┬───────────────────────┨
┃变更事项名称 │ ┃
┠──┬──────┴───────┬───────────────┨
┃ 变│ 变更前情况 │ 变更后情况 ┃
┃ 更│ │ ┃
┃ 内│ │ ┃
┃ 容│ │ ┃
┃ 说│ │ ┃
┃ 明│ │ ┃
┠──┼──────────────┼───────────────┨
┃ │ │ ┃
┗━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┛
注：1、保险经纪机构下列变更事项须经批准：变更注册资本或出资额，变更股东或合伙人，变更股权结构或出资比例，变更组织形式；2、提交的其他材料以《保险经纪机构管理规定》为准；3、填写内容须用计算机打印，并加盖印章方为有效；4、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码；5、涉及许可证变更事项的，公司应自批准决定作出之日起2个月内领取新许可证。
附表四：
保险经纪从业人员资格考试报名表
报名序号： （ 年 次）
┏━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━┯━━━┯━━━━━┓
┃证件号码 │ │证件类型│ │ ┃
┠───┬──┴┬──┬──┬────┼────┴───┤ 照 片 ┃
┃姓名 │ │性别│ │出生年月│ 年 月 日│ ┃
┠───┼───┼──┴──┼────┴────────┼─────┨
┃民族 │ │文化程度 │ │ ┃
┠───┴──┬┴─────┴─────────────┼─────┨
┃毕业院校 │ │ ┃
┠──────┼────────────────────┴─────┨
┃现居住地址 │ ┃
┠──────┼──────────────┬─────┬─────┨
┃联系电话 │ │邮政编码 │ ┃
┠──────┼──────────────┴─────┴─────┨
┃现工作单位 │ ┃
┠──────┼──────────────────────────┨
┃报考科目 │（1） ┃
┠──────┼──────────────────────────┨
┃ │（2） ┃
┠──────┼──────────────────────────┨
┃ 有 │（一）被判处刑罚，执行期满未逾五年（过失犯罪除外）；┃
┃ 关 │有（ ） 无（ ） ┃
┃ 事 │（二）因欺诈等不诚信行为受行政处罚未满三年； ┃
┃ 项 │有（ ） 无（ ） ┃
┃ 说 │（三）被金融监管机构宣布在一定期限内为行业禁入者，禁┃
┃ 明 │入期限仍未届满。 ┃
┃ │有（ ） 无（ ） ┃
┠──────┼──────────────────────────┨
┃ 本人 │本人承诺上述内容均属实，如有不实，承担一切法律责任。┃
┃ 申明 │ ┃
┃ │ 申请人（签名）： ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
┠──────┼──────────────────────────┨
┃ 考点审核 │ ┃
┃ 意见 │ ┃
┃ │ 签字（盖章） ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
┗━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
