要求事项：1、身份证、学历证书复印件附在本表背面；2、本表要求真实准确、字迹工整、不得涂改；3、“有关事项说明”栏应如实在“有”或“无”的括号中划“√”；4、报名编号前1-4位为机构统一代码，后5-10位为本次报名人员流水顺序号。
附表五：
保险代理机构高级管理人员任职资格申请表
姓 名：
拟任职务：
机构名称（印章）：
申请日期：
中国保险监督管理委员会
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┃ 姓 名 │ │ 性 别 │ │ 民族 │ │ 照片┃
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┃ 出生年月 │ │ 政 治 │ │ 国籍 │ │ ┃
┃ │ │ 面 貌 │ │ │ │ ┃
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┃ 身 份 证 │ │身份证件│ │ ┃
┃ 件 名 称 │ │号码 │ │ ┃
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┃ 护照号码 │ │是否有国外居│ │ ┃
┃ │ │留权 │ │ ┃
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┃ 学 历 │ │ 学 位 │ ┃
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┃ 技术职称 │ │ 授予部门 │ ┃
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┃ 持有保险代理从业人员资格证书编号 │ ┃
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┃ 办公电话 │ │ 移动电话 │ ┃
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┃ 传 真 │ │ E-MAIL │ ┃
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┃ 通讯地址 │ │邮 编│ ┃
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┃现工作单位 │ │现任职务│ ┃
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┃拟任职单位 │ │拟任职务│ ┃
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┃学习│起止年月 │ 毕业学校 │专 业│ 脱产/在职┃
┃经历│ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃培训│起止年月 │ 培训内容 │ 培训单位 │ 培训证书┃
┃经历│ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃工作经历│ 起止年月 │ 工作单位、部门 │ 职务 ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃工作业 │ ┃
┃绩及奖 │ ┃
┃惩情况 │ ┃
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┃ 申报事项 ┃
┃保险代理机构拟任高级管理人员应对照如下事项如实申报，在 ┃
┃“是”或“否”后填“√”。如有必 ┃
┃要，可另附书面材料对有关事项作出说明。 ┃
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┃不得 │（一）无民事行为能力或限制民事行为能力人； ┃
┃担任 │是（ ） 否（ ） ┃
┃保险 │ ┃
┃代理 │ ┃
┃机构 │ ┃
┃高级 │ ┃
┃管理 │ ┃
┃人员 │ ┃
┃的各 │ ┃
┃种情 │ ┃
┃形 │ ┃
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┃ │（二）曾因犯有贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产罪或破坏社会经┃
┃ │济秩序罪，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或因犯罪被剥夺政治┃
┃ │权利，执行期满未逾五年； ┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（三）担任因违法被吊销营业执照的或因经营不善破产清算的公 ┃
┃ │司、企业的高级管理人员，并对被吊销营业执照或破产负有个人责┃
┃ │任或直接领导责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三┃
┃ │年 ┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（四）担任因违法被吊销许可证的保险公司或保险代理机构的高级┃
┃ │管理人员，并对被吊销许可证负有个人责任或直接领导责任的，自┃
┃ │许可证被吊销之日起未逾3年 ┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（五）个人所负数额较大的债务到期未清偿 ┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（六）曾被金融监管机构决定在规定期限内不得在金融机构担任高┃
┃ │级管理职务，期限未届满 ┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（七）正在接受司法机关、纪检监察部门或中国保监会的调查 ┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（八）曾因欺骗保险人、投保人、被保险人或受益人受到中国保监┃
┃ │会行政处罚未逾5年 ┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（九）在保险公司、其他保险代理机构、保险经纪机构或者存在潜┃
┃ │在利益冲突的机构中兼职 ┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（十）中国保监会规定不适合担任高级管理人员的其他情形 ┃
┃ │ 是（ ） 否（ ） ┃
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┃其他 │（一）曾受过其他刑事处罚 ┃
┃应向 │是（ ） 否（ ） ┃
┃保险 │ ┃
┃监管 │ ┃
┃机构 │ ┃
┃进行 │ ┃
┃申报 │ ┃
┃的各 │ ┃
┃种情 │ ┃
┃形 │ ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（二）曾接受过司法机关、纪检或监察部门的审查 ┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（三）曾受过金融、保险监管机构的行政处罚 ┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（四）曾受过保险行业组织处分 ┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（五）曾有故意不履行数额较大的到期债务等不诚信行为 ┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（六）曾被雇佣单位辞退、开除或免除职务 ┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（七）曾对重大工作失误或经济案件负有个人责任或直接领导责任┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（八）曾对保险公司、保险代理机构的违规行为负有个人责任或直┃
┃ │接领导责任 ┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（九）申请时仍在保险公司或其他保险代理机构中工作 ┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃ │（十）还存在其他影响保险监管机构进行任职资格审查、应予申报┃
┃ │的情形 ┃
┃ │是（ ） 否（ ） ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃备 │ ┃
┃注 │ ┃
┠───┼─────────────────────────────┨
┃申请 │（一）关于进行任职资格审核的请示； ┃
┃人应 │（二）拟任用高级管理人员的决议； ┃
┃提交 │（三）拟任高级管理人员身份证明、学历证书、《资格证书》复印┃
┃的其 │件； ┃
┃他材 │（四）拟任高级管理人员在申请时仍然在保险公司、其他保险代理┃
┃料 │机构、保险经纪机构或其他存在潜在利益冲突的机构中任职的，应┃
┃ │提交从原单位辞职的证明或辞职承诺书。 ┃
┠───┴─────────────────────────────┨
┃作为保险代理机构拟任高级管理人员，本人保证所提交的所有高级管理人员┃
┃任职资格审查材料真实、合法，并将为此承担一切法律责任。 ┃
┃ ┃
┃声明人签名： ┃
┃ ┃
┃时 间： ┃
┃ ┃
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