注：
一、本表需附以下材料：(1)《保险代理机构设立申请委托书》；(2)公司章程或者合伙协议；(3)自然人股东、发起人或者合伙人的身份证明复印件，非自然人股东、发起人的营业执照副本复印件及加盖财务印章的最近1年财务报表；(4)具有法定资格的验资机构出具的验资证明、资本金入账原始凭证复印件；(5)可行性报告，包括市场情况分析、近3年的业务发展计划等；(6)企业名称预先核准通知书复印件；(7)内部管理制度，包括组织框架、决策程序、业务、财务和人事制度等；(8)本机构业务服务标准；(9)拟任高级管理人员任职资格的申请材料，业务人员的《资格证书》复印件；(10)保险公司出具的委托代理意向书；(11)住所或者经营场所证明文件；(12)计算机软硬件配备情况说明等。
二、本表填写内容须用计算机格式打印，签名处须本人签名。
三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。
附表二：
保险代理机构分支机构设立申请表
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┃本机│ 机构 │ │工商注│ │法定代表│ │ 联系电话 │ ┃
┃构基│ 名称 │ │册时间│ │人 │ │ │ ┃
┃本情│ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃况 │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼───┼──┴───┴──┼────┼───┼───────┼──┨
┃ │ 住所 │ │总经理( │ │ 联系电话 │ ┃
┃ │ │ │或负责人│ │ │ ┃
┃ │ │ │) │ │ │ ┃
┠──┼───┼──┬───┬──┼────┼───┼───────┼──┨
┃ │已设分│ │注册资│ │员工人数│ │持资格证书人数│ ┃
┃ │支机构│ │本(或 │ │ │ │ │ ┃
┃ │数量 │ │出资额│ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │) │ │ │ │ │ ┃
┠──┼───┴──┴───┴──┼────┼───┴───────┴──┨
┃ │本机构及其分支机构是否受过│ 是 │ （提交材料说明） ┃
┃ │保险监管部门以及工商、税务│ │ ┃
┃ │等部门的行政处罚，是否正在│ │ ┃
┃ │接受检查。 │ │ ┃
┠──┼─────────────┼────┼──────────────┨
┃ │ │ 否 │ ┃
┠──┼───┬─────────┼────┼───┬───────┬──┨
┃拟设│ 名称 │ 地址 │ 负责人 │联系电│授权业务范围 │授权┃
┃分支│ │ │ │话 │ │经营┃
┃机构│ │ │ │ │ │区域┃
┃基本│ │ │ │ │ │ ┃
┃情况│ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼───┼─────────┼────┼───┼───────┼──┨
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼───┼─────────┼────┼───┼───────┼──┨
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼───┼─────────┼────┼───┼───────┼──┨
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼───┼─────────┼────┼───┴───────┴──┨
┃ │是否需│ │增资金额│ ┃
┃ │增资 │ │ │ ┃
┠──┼───┴─────────┴────┴──────────────┨
┃真实│郑重申明，呈交的所有材料均属实，如有虚假或隐瞒，愿承担相应法律责 ┃
┃性声│任。 ┃
┃明 │ 机构盖章： ┃
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注：
一、本表需附以下材料：(1)法人机构许可证和营业执照复印件；(2)董事会或者全体合伙人关于设立保险代理分支机构的决议；(3)拟设保险代理分支机构内部管理框架；(4)会计师事务所出具的保险代理机构上一会计年度的审计报告，开业不满1年的提供开业以来的报告；(5)保险代理机构前1年内接受保险监管、工商、税务等部门监督检查情况的说明及有关附件(如受过行政处罚，需提供有关行政处罚书复印件)，开业不满1年的提供开业以来的情况说明；(6)保险代理机构前2年内履行保险代理合同情况的说明，开业不足2年的提供自开业以来的情况；(7) 需要增加注册资本或者出资的，提供法定资格的验资机构出具的验资证明、资本金入账原始凭证复印件；(8)已设分支机构基本情况（包括名称、地址、负责人、工商注册时间、经营区域和业务范围）；(9)拟任主要负责人的任职资格申请材料；(10)经营场所证明文件；(11)计算机软硬件配备情况说明。
二、本表填写内容须用计算机格式打印，签名(盖章)处须本人签名(或单位盖章)。
三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。
附表三：
保险代理机构变更事项申请表
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┃ 本机构基本情况 ┃
┠─────────────┬───────────────────┨
┃ 机构名称 │ ┃
┠─────────────┼───────────────────┨
┃ 工商注册时间 │ ┃
┠─────────────┼───────────────────┨
┃ 住所 │ ┃
┠─────────────┼─────┬───────┬─────┨
┃ 法定代表人 │ │ 联系电话 │ ┃
┠─────────────┼─────┼───────┼─────┨
┃ 总经理（负责人） │ │ 联系电话 │ ┃
┠─────────────┼─────┼───────┼─────┨
┃ 员工人数 │ │持资格证书人数│ ┃
┠─────────────┼─────┼───────┼─────┨
┃ 已设分支机构数量 │ │ 注册资本 │ ┃
┃ │ │ (或出资额) │ ┃
┠─────────────┴─────┴───────┴─────┨
┃ 变更事项 ┃
┠──────────┬──────────────────────┨
┃变更事项名称 │ ┃
┠──┬───────┴────────┬─────────────┨
┃ 变│ 变更前情况 │ 变更后情况 ┃
┃ 更│ │ ┃
┃ 内│ │ ┃
┃ 容│ │ ┃
┃ 说│ │ ┃
┃ 明│ │ ┃
┠──┼────────────────┼─────────────┨
┃ │ │ ┃
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注：1、保险代理机构下列变更事项须经批准：变更注册资本或出资额，变更组织形式；2、提交的其他材料以《
保险代理机构管理规定》为准；3、填写内容须用计算机打印，并加盖印章方为有效；4、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。5、涉及许可证变更事项的，公司应自批准决定作出之日起2个月内领取新许可证。
附表四：
保险代理从业人员资格考试报名表
编号：□□□□□□□□□□ （ 年 次）
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┃姓名│ │性别│ │ 出生年月 │ │民族│ │ 照片 ┃
┠──┴──┼──┴──┼──────┼──┴──┴──┼─────┨
┃身份证件号│ │ 学历 │ │ ┃
┠─────┼─────┴──────┴────────┼─────┨
┃毕业学校 │ │ ┃
┠─────┼──────────────┬──────┼─────┨
┃报名方式 │ 个人 │ │ ┃
┠─────┼──────────────┼──────┼─────┨
┃ │集体（注明拟属保险公司） │ │ ┃
┠─────┼──────────────┴──────┴─────┨
┃通讯地址 │ ┃
┠─────┼────────────┬──┬───────────┨
┃电 话 │ │邮编│ ┃
┠─────┼────────────┴──┴───────────┨
┃ 有 │1.判处刑罚，执行期满未逾五年（过失犯罪的除外） ┃
┃ 关 │ 有（ ） 无（ ） ┃
┃ 事 │2.欺诈等不诚信行为受行政处罚未满三年 ┃
┃ 项 │ 有（ ） 无（ ） ┃
┃ 说 │3.被金融监管机构宣布在一定期限内为行业禁入者，禁入期限┃
┃ 明 │仍未届满 ┃
┃ │ 有（ ） 无（ ） ┃
┠─────┼───────────────────────────┨
┃ 本人 │本人承诺上述内容均属实，如有不实，承担一切法律责任。 ┃
┃ 申明 │ 申请人（签名）： ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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┃ 考点审核 │ ┃
┃ 意见 │经办人签字： ┃
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