注：表中 “有”、“是”填“√”，表中 “否”、“无” 填“×”。
表10
企业财务状况表
企业名称： 单位：万元 企业代码：
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┃ 项目名称 │ 年12月31日 │ 年12月31日 ┃
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┃一、资产总额 │ │ ┃
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┃其中│ 流动资产 │ │ ┃
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┃ │ 固定资产 │ │ ┃
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┃二、负债总额 │ │ ┃
┠──┬────────────┼────────┼────────┨
┃其中│ 流动负债 │ │ ┃
┠──┼────────────┼────────┼────────┨
┃ │ 长期负债 │ │ ┃
┠──┴────────────┼────────┼────────┨
┃三、所有者权益 │ │ ┃
┠──┬────────────┼────────┼────────┨
┃其中│ 实收资本 │ │ ┃
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┃ │ 资本公积 │ │ ┃
┠──┼────────────┼────────┼────────┨
┃ │ 盈余公积 │ │ ┃
┠──┼────────────┼────────┼────────┨
┃ │ 未分配利润 │ │ ┃
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┃四、资信状况 │ │ ┃
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┃近两年是否有重大经营性亏损及其说明： ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┠─────────────────────────────────┨
┃填表人签字： ┃
┃ ┃
┃财务负责人签字： ┃
┃ ┃
┃企业负责人签字： ┃
┃ 企业（盖章） ┃
┃年 月 日 ┃
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附件三：
所属地区(单位)＿＿＿＿＿＿
中央储备粮代储资格申请表(油脂类)
申请企业：
填报日期：
国家粮食局制
（二00四年版）
申请资料目录(油脂类)
0.法人代表承诺书
1.企业基本情况表
2.库区基本情况表
3.油罐基本情况表
4.油罐改造说明
5.企业检化验条件表
6.主要专业人员表
7.企业仓储管理情况表
8.企业财务状况表
9.附件：
（1）企业基本情况
（2）库区总平面示意图
（3）企业营业执照和税务登记证复印件
（4）“一符四无”油罐证明材料
（5）企业资信证明复印件
（6）企业资产负债表和损益表复印件
（7）从业人员职业资格证书复印件
法人代表承诺书
本人＿＿＿＿＿＿，系＿＿＿＿＿＿法人代表，现任＿＿＿＿＿＿（职务），我承诺本单位所报资料内容属实。
法人代表签字：
年 月 日
表1
企业基本情况表
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┃ 企业名称│ │ 企业代码 │ ┃
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┃ 法人代表│ │联系电话│ │ 手机号码 │ ┃
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┃ 电子信箱│ │ 传真号码 │ ┃
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┃ 通讯地址│ │ 邮政编码 │ ┃
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┃ 企业性质│国有□ 国有控股□ 私营□ 其它□ │ 隶属关系 │ ┃
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┃ 经营范围│ 仓储□ 购销□ 加工□ 其他□│ 主营业务 │ ┃
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┃ 注册时间│ │注册资本（万元）│ ┃
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┃企业总人数│ │中级以上职称│ │ 中专学历以上人员│ ┃
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┃专职保管员│ │专职检化验员│ │有职业资格证书人员│ ┃
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┃企业收储油脂主要品种│ ┃
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┃当前储油品种│ 储油总量│ 中央储备油│ 地方储备油 │ 其他油脂┃
┃ │ （万吨）│ （万吨）│ （万吨） │ （万吨）┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
┠──────┼─────┼──────┼─────────┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
┠──────┼─────┼──────┼─────────┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
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┃填表人签字： ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃企业负责人签字： ┃
┃ 企业（盖章）┃
┃ 年 月 日┃
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表2
库区基本情况表
企业名称： 企业代码：
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┃ 内 容 │ 主 库 区 │1 分 库│2 分 库│3 分 库┃
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┃ 库 区 名 称 │ │ │ │ ┃
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┃ 总罐容（万吨） │ │ │ │ ┃
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┃ 申请罐容（万吨） │ │ │ │ ┃
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┃ 面积（平方米） │ │ │ │ ┃
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┃ 有无铁路专用线 │ │ │ │ ┃
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┃ 有无水运码头 │ │ │ │ ┃
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┃ 紧邻公路类别 │ │ │ │ ┃
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┃与紧邻公路距离 （公│ │ │ │ ┃
┃里） │ │ │ │ ┃
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┃ 分库与主库距离 │ │ │ │ ┃
┃ （公里） │ │ │ │ ┃
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┃防洪标准是否不低于50年│ │ │ │ ┃
┃一遇 │ │ │ │ ┃
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┃周围是否无污染源及易燃│ │ │ │ ┃
┃易爆场所 │ │ │ │ ┃
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┃ 有无汽车衡 │ │ │ │ ┃
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┃ 有无油泵房 │ │ │ │ ┃
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┃ 有无护油堤 │ │ │ │ ┃
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┃ 有无鹤管 │ │ │ │ ┃
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┃填表人签字： ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃企业负责人签字： ┃
┃ 企业（盖章）┃
┃ 年 月 日┃
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