附表2：

生物制品批签发现场抽样记录表

　　编号：

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┃制品名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃制品商品名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃被抽样单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃被抽样单位详细地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃ 邮政编码：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
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┃电话：　　　　　　　　　　　　　│传真：　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　 抽样批号　　 │　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　┃
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┃　　　批 量　　　 │　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　┃
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┃　　　规 格　　　 │　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　┃
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┃　　 抽 样 量　　 │　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　┃
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┃　　 有效期至　　 │　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　┃
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┃　批签发资料页数　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　┃
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┃样品包装： 剂型： 贮存温度：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃抽样人签字： 200 年 月 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
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┃被抽样单位负责人签字： 200 年 月 日　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
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┃被抽样单位要求和建议：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃备注：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　药检所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　公 章　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
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