证券公司高级管理人员年度考核表
重要提示：被考核人必须如实填写本表，被考核人任职单位和推荐人负有对本表内容进行审查的义务，如出现虚假、隐瞒、漏报等问题，被考核人、被考核人任职单位及推荐人要负有相应的法律责任。
被考核人：
任职单位：
现任职务：
申请日期：
中国证券监督管理委员会制
2004年9月制
填表须知：
一、本表适用于《
证券公司高级管理人员管理办法》第
二条规定的具备证券公司高级管理人员任职资格的所有人员。
二、本表要求被考核人本人填写；所填内容可用电脑打印，但必须由本人亲笔签名，不得电脑打印签名或由他人代签。
三、对于表格中明确要求填写的栏目，被考核人必须如实填写，如不存在所列事项，必须注明“无”，不得留有空白。表内空白不够，可加附页。
四、表内的年、月、日一律用公历。
五、户籍所在地填写户籍所在地派出所，办有暂住证的同时写明办理暂住证所在地派出所。
六、本年度工作变动情况指工作单位发生变动或分管工作发生变动情况。
七、请在职业道德，诚信经营情况“是 □ 否 □”的“□”内打“√”。
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┃基 │ 姓 名 │ │ 身份证号 │ ┃
┃本 │ │ │ 护照号码 │ ┃
┃情 │ │ │ │ ┃
┃况 │ │ │ │ ┃
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┃ │ 曾用名 │ │ 高管资格 │ ┃
┃ │ │ │ 证书编号 │ ┃
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┃ │ 任职资格 │ │ 户籍所在地 │ ┃
┃ │ 批复文号 │ │ │ ┃
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┃ │ 办公地址 │ │办公电话│ ┃
┃ │ 邮政编码 │ │ │ ┃
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┃ │ 现住址及 │ │移动电话│ ┃
┃ │ 邮政编码 │ │ │ ┃
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┃ │工作单位及现任职│ ┃
┃ │务 │ ┃
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┃ │分管的主要工作 │ ┃
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┃ │何时通过中国证监│ ┃
┃ │会认可的资质考试│ ┃
┃ │及资质考试合格证│ ┃
┃ │书号码 │ ┃
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┃本年度后│起止时间 │培训组织机构 │培训主要内容 │培训┃
┃续培训记│ │ │ │学时┃
┃录 │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃本年度受│刑事处罚决定 │处罚原因 │处罚日期 │作出处罚的机构名称┃
┃到的刑事│ │ │ │ ┃
┃、民事、│ │ │ │ ┃
┃行政、自│ │ │ │ ┃
┃律机构、│ │ │ │ ┃
┃任职机构│ │ │ │ ┃
┃给予、处│ │ │ │ ┃
┃罚、处分│ │ │ │ ┃
┃情况，及│ │ │ │ ┃
┃客户的投│ │ │ │ ┃
┃诉情况 │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃ │民事处罚决定 │处罚原因 │处罚日期 │作出处罚的机构名称┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃ │行政处罚决定 │处罚原因 │处罚日期 │作出处罚的机构名称┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃ │自律机构处分决定│处分原因 │处分日期 │作出处分的机构名称┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃ │公司处分情况 │处分原因 │处分日期 │作出处分的机构名称┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃ │客户投诉情况 │投诉原因 │投诉日期 │投诉处理机构名称 ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃本年度受│谈话提醒内容 │谈话提醒原因 │谈话提醒时间 │谈话机构名称 ┃
┃到中国证│ │ │ │ ┃
┃监会及派│ │ │ │ ┃
┃出机构的│ │ │ │ ┃
┃谈话提醒│ │ │ │ ┃
┃情况 │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃本年度分│分管工作有无违法│分管工作是否存在风险│分管工作是否被│分管工作内控制度是┃
┃管工的情│违规经营行为 │隐患 │要求整改 │否得到有效执行 ┃
┃况 │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃本年度受│受到何种奖励 │奖励原因 │奖励日期 │奖励单位 ┃
┃奖励情况│ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃本年度工│起止时间 │工作单位及部门 │职务 │证明人及联系电话 ┃
┃作变动情│ │ │ │ ┃
┃况 │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃本年度是│ ┃
┃否接受过│ ┃
┃离任审计│ ┃
┃及审计结│ ┃
┃论情况 │ ┃
┃ │注：如接受审计，须附审计报告。 ┃
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┃职业道 │是否从事下列违法违规行为： │是 □ ┃
┃德，诚信│（一）挪用客户交易结算资金、证券等客户资产的行为； │否 □ ┃
┃经营情况│（二）将客户交易结算资金质押给银行的行为； │如有，请详┃
┃ │（三）帐外经营的行为； │细说明。 ┃
┃ │（四）协助具有实际控制权的自然人、法人或其他组织及其关联人占用│ ┃
┃ │公司资产的行为； │ ┃
┃ │（五）为股东、关联方及其他单位或个人提供担保、融资或融资性交易│ ┃
┃ │的行为； │ ┃
┃ │（六）协助股东单位利用关联交易从公司抽逃或变相抽逃出资的行为；│ ┃
┃ │（七）虚报、瞒报、谎报、漏报公司财务报表或相关信息的行为。 │ ┃
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┃ │是否发现公司或他人从事下列违法违规行为： │是 □ ┃
┃ │（一）挪用客户交易结算资金、证券等客户资产的行为； │否 □ ┃
┃ │（二）将客户交易结算资金质押给银行的行为； │如有，请详┃
┃ │（三）帐外经营的行为； │细说明。 ┃
┃ │（四）协助具有实际控制权的自然人、法人或其他组织及其关联人占用│ ┃
┃ │公司资产的行为； │ ┃
┃ │（五）为股东、关联方及其他单位或个人提供担保、融资或融资性交易│ ┃
┃ │的行为； │ ┃
┃ │（六）协助股东单位利用关联交易从公司抽逃或变相抽逃出资的行为；│ ┃
┃ │（七）虚报、瞒报、谎报、漏报公司财务报表或相关信息的行为。 │ ┃
┃ │ │ ┃
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┃ │发现公司或他人从事下列行为后是否及时报告中国证监会 │是 □ ┃
┃ │ │否 □ ┃
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┃工 │ ┃
┃作 │ ┃
┃总 │ ┃
┃结 │ ┃
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┃ │本人承诺此表中填写的所有信息真实、准确、完整，如有虚假陈述，或者有 ┃
┃承 │重大遗漏而引起误导，本人愿意承担相应的法律责任。 ┃
┃诺 │ ┃
┃事 │被考核人签名： ┃
┃项 │签字日期： ┃
┃ │ ┃
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┃ │被考核人任职单位承诺：被考核人年度考核表内信息真实、准确、完整。 ┃
┃ │ ┃
┃ │单位盖章 法定代表人签名 ┃
┃ │ ┃
┃ │签字日期： ┃
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┃ │本人承诺：被考核人年度考核表内信息真实、准确、完整。 ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │推荐人签名： 推荐人签名： ┃
┃ │ ┃
┃ │签字日期： 签字日期： ┃
┃ │ ┃
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┃中国证监│ ┃
┃会派出机│ ┃
┃构年度考│ ┃
┃核意见 │ ┃
┃ │ 负责人： ┃
┃ │ ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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