申 请 人
单 位
填表日期
中国证券监督管理委员会制
2004年09月制
填表须知：
一、本表适用于《
证券公司高级管理人员管理办法》第
二条规定的申请任职资格的所有人员。
二、本表应由申请人本人填写；所填内容可用电脑打印，但必须由本人亲笔签名，不得电脑打印签名或由他人代签。
三、对于表格中明确要求填写的栏目，申请人必须如实填写，如不存在所列事项，必须注明“无”，不得留有空白。表内空白不够，可加附页。
四、表内的年、月、日一律用公历。
五、照片用近期一寸彩色正面半身免冠照片。
六、申请人的联系电话须填写办公电话、家庭电话及移动电话。
七、户籍所在地填写户籍所在派出所，办有暂住证的同时写明办理暂住证所在派出所。
八、社会关系栏必须填列本人和配偶的父母、兄弟姐妹情况以及本人父母的兄弟姐妹情况；如无，须注明。家庭主要成员和主要社会关系中如有人员退休或去世，应注明其退休前或生前所在单位及职务。
九、学习简历从高中开始填写，起止时间须具体到月，如有在职攻读学历、学位的情况须注明“在职攻读”。
十、工作履历要从首次参加工作开始填写，起止时间须具体到月。申请人的工作经历必须连续，如有特殊情况而发生不连续的情形，应注明原因和事项。
十一、申请人的亲属不能作为其学习经历和工作履历的证明人。申请人学习经历和工作经历的证明人必须注明有效联系电话（包括移动电话），不得填列“失去联系”或空白不填。
十二、申请人最近三年工作过的单位出具的鉴定意见必须加盖公章，并由法定代表人或单位负责人签字。
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┃本人│姓名 │ │性别 │ │民族 │ │ 照片 ┃
┃基本│ │ │ │ │ │ │ （1寸） ┃
┃情况│ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │曾用名 │ │出生 │ │ ┃
┃ │ │ │年月日 │ │ ┃
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┃ │国籍 │ │身份证号│ │ ┃
┃ │ │ │码及护照│ │ ┃
┃ │ │ │号码 │ │ ┃
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┃ │最高学历及│ │掌握的外语语种│ │ 职称 │ ┃
┃ │学位 │ │及程度 │ │ │ ┃
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┃ │政治面貌 │ │婚姻状况 │ │身体状况│ ┃
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┃ │出生地 │ │户籍所在地 │ ┃
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┃ │现住址 │ ┃
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┃ │现任职单位 │ │职务 │ ┃
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┃ │联系电话 │ ┃
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┃ │目前是否在党政机关或其他企事业单位、│ ┃
┃ │营利性单位兼职？ │ ┃
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┃ │目前是否从事除本职工作以外的其他经营│ ┃
┃ │性活动（包括参股、控股或以其他方式控│ ┃
┃ │制有关的企业及营利性组织）？ │ ┃
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┃ │是否有境外长期居留权？如有，请填写境│ ┃
┃ │外长期居留权证书的名称和号码。 │ ┃
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┃ │ 是否取得《证券业从业人员资格证 │ ┃
┃ │书》？如是，请填写取得时间及证书号 │ ┃
┃ │码。 │ ┃
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┃ │ 是否通过中国证监会认可的资质考 │ ┃
┃ │试？如是，请填写通过考试的时间及资质│ ┃
┃ │考试合格证书号码。 │ ┃
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┃ 家 庭 主 要 成 员 ┃
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┃姓名 │与本人关系│国籍 │境外居留权│现工作或学习单位（单位全称及所从│职务┃
┃ │ │ │证书名称及│事的工作） │ ┃
┃ │ │ │号码 │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ ┃
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┃ ┃
┃ 主 要 社 会 关 系 ┃
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┃姓名 │与本人关系│国籍 │境外居留权│现工作或学习单位（单位全称及所从│职务┃
┃ │ │ │证书名称及│事的工作） │ ┃
┃ │ │ │号码 │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 学 习 简 历 ┃
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┃起止时间 │ 院校、专业 │毕业、结业、肄业│证书 │证明人及 ┃
┃ │ │ │号码 │联系电话 ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃ 最 近 五 年 的 专 业 培 训 情 况 ┃
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┃起止时间 │ 专业培训内容 │培训组织机构┃
┃ │ │ ┃
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┃ │ │ ┃
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┃ │ │ ┃
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┃ 工 作 履 历 ┃
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┃ 起止时间 │工作单位 │工作内容 │职务 │证明人及┃
┃ │ │ │ │联系电话┃
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┃是否受过中国证监会、中国银│ ┃
┃监会、中国保监会、中国人民│ ┃
┃银行等机构的处罚？如受过，│ ┃
┃请注明处罚时间、原因及内 │ ┃
┃容。 │ ┃
┠─────────────┼───────────────────────────┨
┃是否受过中国证券业协会、证│ ┃
┃券交易所、证券登记结算公司│ ┃
┃等自律性监管组织的处分？如│ ┃
┃受过，请注明处分时间、原因│ ┃
┃及内容。 │ ┃
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┃是否受过工商、税务、公安、│ ┃
┃银行等其它部门的处罚？如受│ ┃
┃过，请注明处罚时间、原因及│ ┃
┃内容。 │ ┃
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┃是否受过刑事处罚？如受过，│ ┃
┃请注明处罚时间、原因及内 │ ┃
┃容。 │ ┃
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┃近五年内是否受过党纪、政纪│ ┃
┃处分？如受过，请注明处分内│ ┃
┃容与原因。 │ ┃
┠─────────────┼───────────────────────────┨
┃是否因涉嫌重大投诉或违法违│ ┃
┃规行为而正在接受调查？如 │ ┃
┃有，请详细说明。 │ ┃
┠─────────────┼───────────────────────────┨
┃拟离任的机构是否正在接受有│ ┃
┃关部门的调查或正涉及到重大│ ┃
┃的法律诉讼事项？如有，请详│ ┃
┃细说明。 │ ┃
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┃是否曾被中国证监会及其派出│ ┃
┃机构进行谈话提醒？如有，请│ ┃
┃详细说明谈话提醒的原因、内│ ┃
┃容、发生时间和次数？ │ ┃
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┃是否曾被中国证监会或中国证│ ┃
┃券业协会或证券交易所公开批│ ┃
┃评、公开谴责？如有，请详细│ ┃
┃说明。 │ ┃
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┃以前所任职证券公司是否出现│ ┃
┃破产或被行政接管、关闭的情│ ┃
┃况？如有，请详细说明。 │ ┃
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┃以前是否曾在证券公司工作及│ ┃
┃具体分管什么业务？分管该项│ ┃
┃业务期间是否出现过违法违规│ ┃
┃行为或对证券公司的经营造成│ ┃
┃风险？如有，请详细说明有关│ ┃
┃情况以及本人是否负有责任。│ ┃
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┃是否有在境外金融机构从业的│ ┃
┃经历？若有，是否有不良记 │ ┃
┃录？ │ ┃
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┃个人是否有10万元以上的负债│ ┃
┃到期未清偿？ │ ┃
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┃个人参股、控股或以其他方式│ ┃
┃控制的企业及营利性组织是否│ ┃
┃存在重大负债到期未清偿？ │ ┃
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┃是否曾担任过证券公司的高级│ ┃
┃管理人员？如有，请说明原任│ ┃
┃职单位的离任审计结论。 │ ┃
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┃近三年个人职业变动的情况及│ ┃
┃原因？ │ ┃
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┃是否曾向我会申请过担任证券│ ┃
┃公司的高级管理人员？如未获│ ┃
┃批准，原因是什么？ │ ┃
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┃其他需要说明的问题 │ ┃
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┃声明： ┃
┃本人不存在法律法规规定的禁止担任证券公司高级管理人员和证券业从业人员的情形。 ┃
┃本人已对《证券公司高级管理人员任职资格申请表》的填表要求进行了认真、仔细的阅 ┃
┃读，并确认所有填报内容真实、准确、完整，无任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。 ┃
┃本人郑重承诺：如填报内容存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，本人将承担一切责任。 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃申请人签名 ┃
┃ ┃
┃ 年 月 日 ┃
┃ ┃
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┃ 最近三年工作过的单位对申请人出具的鉴定意见 ┃
┃（说明：近三年工作过的单位对申请人的鉴定意见必须包括但不限于被推荐人的业务水准、 ┃
┃职业道德和遵规守法三方面内容，必须对申请人在表中所列相关工作内容的真实性表示明确 ┃
┃的意见。申请人最近三年如曾在多家单位工作过，则每家单位应分别出具鉴定意见。此页不 ┃
┃够，可另附页。） ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃单位（盖章） ┃
┃ ┃
┃法定代表人或负责人签名 ┃
┃ ┃
┃年 月 日 ┃
┃ ┃
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