申请单位（盖章）：
注：本表除第2项、第5项用英文，第11项用中文外，其他各项请用中、英文填写清楚。字迹不清，填写项目不全者恕不受理。
特殊药品出口申请表
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┃1．出口单位名称、地址、电话及邮政编码： ┃
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┃2．生产企业名称及地址： ┃
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┃3．进口国家或地区： │4．进口准许证号： ┃
┃ │ ┃
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┃5．外销合同或订单号 │6．购货合同或订单号： ┃
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┃7．进口单位名称及地址： ┃
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┃8．药品出口方式： ┃
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┃9．出口口岸： │10．进口口岸： ┃
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┃11．预计发货日期： │12．预计到达目的口岸日期：┃
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┃13．详细说明出口药品目的： ┃
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┃14．药品说明： ┃
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┃ 药品名称 │海关编码│ 规 格│ 单 位│ 数 量┃
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┃15．备注： ┃
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