特殊药品进口申请表

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┃1．进口单位名称、地址、电话及邮政编码：　　　　　　　　　　　　　 ┃
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┃2．生产企业名称及地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
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┃3．出口国家或地区：　　　　　　　　　 │4．购货合同或订单号：　　 ┃
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┃5．出口单位名称及地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
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┃6．药品进口方式：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
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┃7．进口口岸：　　　　　　　　　　　　 │8．出口口岸：　　　　　　 ┃
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┃9．预计发货日期：　　　　　　　　　　 │10．预计到达目的口岸日期：┃
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┃11．详细说明进口药品目的：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃12．药品说明：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　 药品名称　　　　 │海关编码│　规　格│　单　位│　数　量┃
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┃13．备注：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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