调查人员：_______ 调查单位________省_______市_______县______
填报单位：________省_______市_______县_________
填报时间：_______年_______月_______日
填报人：_____________________
附表4：
_____市_______县（区）_______乡（街道办事处）既往有偿供血（浆）人员HIV阳性者配偶子女筛查登记表
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┃编│姓│性│出生│家庭│身份│既往有│静脉│性│与家庭内首│抗│确│ 家庭内首例HIV感染┃
┃号│名│别│日期│住址│证号│偿供血│吸毒│乱│例HIV感染 │体│认│者信息 ┃
┃ │ │ │ │（电│码 │（浆）│史 │史│者的关系 │初│ │ ┃
┃ │ │ │ │话）│ │史 │ │ │ │筛│ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │原│姓│性│出│确┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │编│名│别│生│诊┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │号│ │ │日│日┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │期│期┃
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