（四）供/献浆史：
供/献血或血浆史： 1、 有 2、 没有（跳至（五））
首次供/献血浆：时间 地点 采血单位
最后一次供/献血浆：时间 地点 采血单位
供/献血浆次数
（五）母婴传播史：
母亲HIV抗体 1、阳性 2、阴性 3、不详
母亲现在是否用药 1、 有 2、 没有
生产方式 1、自然分娩 2、剖宫产 3、不详
喂养方式 1、母乳喂养 2、人工喂养 3、混合喂养
目前是否接受母婴阻断治疗：1、是 2、否
（六）手术史：1、有 2、无（跳至“（七）”）
手术类型或名称：
手术地点：
手术时间： 年 月 日
手术过程有无输血：1有 2无
（七）职业暴露
暴露发生于：1、临床治疗 2、手术 3、实验室检测 4、他人故意伤害 5、其它
暴露级别：1、1级暴露 2、2级暴露 3、3级暴露
是否加药紧急阻断 1、是 2、否
三、目前临床表现：
0 原因不明持续不规则低热多于1个月
1 原因不明的持续全身淋巴结肿大多于1个月
2 慢性腹泻多于3～5次／日，3个月内体重下降大于10%
3 合并有口腔念珠菌感染、卡氏肺囊虫肺炎、巨细胞病毒感染、弓形体病、隐球菌脑膜炎，进展迅速的活动性 肺结核、皮肤粘膜的Kaposi肉瘤、淋巴瘤等。
4 中青年痴呆症
5 其他______________
6 未有上述症状
四、感染途径：
11、异性传播 12、同性（双性）传播 21、注射毒品 22、单采血（浆） 23、输入血液/血制品 31、母婴传播 88、其它_______ 99、不详
五、人群类别：
11、性病门诊病人 12、暗娼 13、嫖客 14、男同性恋者 15、HIV阳性者的配偶/性伴 20、注射 吸毒 21、吸毒者 22、有偿供血（浆）者 24、输注血液/制品者 31、婴幼儿／儿童（0至 13岁） 51、海员/渔民 53、长卡司机 54、公共场所从业人员 57、入境体检者 58、出境体检者 61、临床可疑者 62、涉外婚检者 63、婚检者 64、义务献血员 65、孕产妇 66、监狱在押人员 67、 术前检查者 68、新兵体检 69、职业暴露 71、医院无关联检测者 72、自愿检测者 88、其他 99、不详
样本来源：1、哨点调查 2、行为调查 3、流行病学调查 4、自愿咨询调查 5、其他
调查采样地：_______省_______市_______县（区、市）_______乡（镇）
调查采样时间：_______年_______月_______日
