OD值 cutoff值
二次初筛阳性日期________年________月________日 初筛方法：
OD值 cutoff值
HIV确认阳性日期________年________月________日 HIV确认方法：
死亡时病程阶段：1、确诊的艾滋病病人 2、HIV感染者（尚未发展为艾滋病）
主要死因：
目前是否接受治疗：1、是 2、否
二、高危行为和危险因素：
（一）吸毒史
是否有吸毒史： 1、有 2、没有（跳至（二））
首次吸毒时间________年________月________首次吸毒年龄________周岁
目前的吸毒方式 1、口吸 2、注射 3两者兼有
是否有注射吸毒史： 1、有 2、没有
首次注射吸毒时间： 年 月
是否有下列注射方式：1、静脉注射 2、皮下注射 3、肌肉注射
若有注射吸毒首次时间_______，最近6个月注射吸毒的频率________
最近6个月内吸毒伙伴共用注射器具： ⑴ 有 ⑵ 没有 ⑶ 不回答
最近6个月内注射吸毒品时与他人共用注射器的频率________
你的配偶或同居者吸毒吗？ 1、不吸 2、口吸 3、注射吸毒
（二）性接触史：
是否有性接触史：1、有 2、无（跳 至（三））
首次性行为________周岁
（1）异性性行为： 1、有 2、无（跳至（2））
首次商业性行为________周岁
最近一周客人________个
最近一次与客人发生性关系时使用安全套吗？ 1、是 2、 否
在过去1个月与客人发生性关系时使用安全套的情况：
1、从未使用 2、有时使用 3、每次都用
（2）同性性行为：（1）有 （2）无（跳至（3））
最近6个月内同性性伴数：________个
最近6个月内是否有肛交性行为： 1、是 2、 否
最近6个月内肛交时是否使用过安全套： 1、从未 2、有时 3、每次都用
（3）夫妻性生活：
最近一次夫妻性生活时使用安全套吗？ 1、是 2、否
在过去1个月夫妻性生活时使用安全套的情况：
1、从未 2、有时 3、每次都用
（4）性病史：（1）有 （2）没有 （3）不回答
（三）受血/血制品史：
受血、血浆或血液制品史： 1、有 2、没有（跳至（四））
受血类别：1、全血2、血浆3、全血、血浆均受过4、血液制品
受血、血浆次数： 次 ，共 毫升
血液制品次数： 次 ，共 毫升
最近一次受、血浆或血液制品时间： 年 月
最近一次受、血浆或血液制品地点
