5 其他______________
6 未有上述症状
感染途径：
11、异性传播 12、同性（双性）传播 21、注射毒品 22、单采血（浆） 23、输入血液/血制品 31、母婴传播 88、其它______（包括不详）
人群类别：
11、性病门诊病人 12、暗娼 13、嫖客 14、男同性恋者 15、HIV阳性者的配偶/性伴
20、注射吸毒 21、吸毒者 22、有偿供血（浆）者 24、输注血液/制品者
31、婴幼儿／儿童（0至13岁） 51、海员/渔民 53、长卡司机 54、公共场所从业人员 57、入境体检者 58、出境体检者 61、临床可疑者 62、涉外婚检者 63、婚检者 64、义务献血员 65、孕产妇 66、监狱在押人员 67、术前检查者 68、新兵体检 69、职业暴露 71、医院无关联检测者 72、自愿检测者 88、其他 99、不详
样本来源：1、哨点调查 2、行为调查 3、流行病学调查 4、自愿咨询调查 5、其他
填报单位：________省_______市_______县__________
填报时间：________年________月________日
填报人
附表3：
HIV/AIDS个案流调表
一、基本信息
患者姓名：________ 身份证号：________ 性别：1、男 2、女
出生日期：________年________月________日 （如出生日期不详，实足年龄：________）
患儿家长姓名： （身份证号：________）
工作单位：________ 联系电话：________
现住地址：1 、本县区 2、本地市其他县区 3、本省其它地市 4、外省
5 、港澳台 6、外籍
现住详细地址：________省________市________县（区）
________乡________
职业：1、幼托儿童 2、散居儿童 3、学生 4、教师 5、保育员 6、餐饮食品人员 7、公共场所服务员 8、商务人员 9、医务人员 10、工人 11、民工 12、农民 13、牧民 14、渔（船）民 15、海员及长途驾驶员 16、公务人员及职员 17、离退休人员 18、家政、家务及待业 19、不详 20、其他
发病日期：________年________月________日
死亡日期：________年________月________日
婚姻：1、未婚 2、已婚或同居 3、离异或分居 4、丧偶 9、不详
配偶/性伴的HIV感染状况：1、阳性 2、阴性 3、未查/不详
民族 ___________族
户籍地址：________省________市________县______乡（镇、街道）______村（门牌号）
文化程度：1、文盲 2、小学 3、初中 4、高中或中专 5、大学或大专 6、研究生及以上一次初筛阳性日期________年________月________日 初筛方法：
