眼部感染
细菌性结膜炎
常见的病原菌为淋病奈瑟球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、结膜炎杆菌等。应尽早局部应用能覆盖常见病原菌的抗菌药物进行经验治疗。
【治疗原则】
1．患眼分泌物较多时，可应用生理盐水、3%硼酸水或1：10000高锰酸钾溶液冲洗结膜囊。切忌包扎。
2．白天滴用抗菌滴眼液，睡前用抗菌眼膏。
3．伴有咽炎或急性化脓性中耳炎者，或流感嗜血杆菌感染者，应同时口服抗菌药物。
4．淋球菌感染者应全身及时使用足量的抗菌药物。并同时治疗家属中淋球菌感染患者。
5．经验治疗效果不佳者，应进行分泌物涂片、结膜刮片检查及培养，获病原菌后进行药敏试验，据以调整用药。
【病原治疗】
见表4.22。
表4.22
细菌性结膜炎的病原治疗(局部用)
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┃ 病原 │ 宜选药物 │ 可选药物 │ 备注 ┃
┠───────┼─────────┼─────────┼──────────┨
┃淋病奈瑟球菌 │环丙沙星，氧氟沙星│大观霉素 │可用大量生理盐水或 ┃
┃ │ │ │1：10000高猛酸钾溶液┃
┃ │ │ │冲洗结膜囊 ┃
┠───────┼─────────┼─────────┼──────────┨
┃脑膜炎球菌 │同上 │同上 │同上 ┃
┠───────┼─────────┼─────────┼──────────┨
┃流感嗜血杆菌 │氧氟沙星 │庆大霉素，环丙沙星│眼部分泌物较多时宜用┃
┃ │ │ │生理盐水冲洗结膜囊 ┃
┠───────┼─────────┼─────────┼──────────┨
┃肺炎链球菌 │红霉素，左氧氟沙星│杆菌肽-多粘菌素 │同上 ┃
┠───────┼─────────┼─────────┼──────────┨
┃结膜炎杆菌 │氧氟沙星 │庆大霉素，环丙沙星│同上 ┃
┠───────┼─────────┼─────────┼──────────┨
┃金葡菌 │红霉素，氧氟沙星 │杆菌肽-多粘菌素 │同上 ┃
┠───────┼─────────┼─────────┼──────────┨
┃Morax-Axenfeld│氧氟沙星 │庆大霉素，环丙沙星│同上 ┃
┃双杆菌 │ │ │ ┃
┠───────┼─────────┼─────────┼──────────┨
┃变形杆菌属 │同上 │同上 │同上 ┃
┠───────┼─────────┼─────────┼──────────┨
┃大肠埃希菌 │同上 │同上 │同上 ┃
┠───────┼─────────┼─────────┼──────────┨
┃假单胞菌属 │妥布霉素 │环丙沙星 │同上 ┃
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细菌性角膜炎
【治疗原则】
1．尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前，应进行角膜病变区刮片镜检、培养和药敏试验。
2．尽早开始抗菌药物的经验治疗。对初次治疗的急性期患者，在病原菌尚未查明前应首选广谱抗菌药物进行治疗。
3．给药途径有眼部滴药、结膜下注射。伴有大量前房积脓者，应同时静脉给药。
4．确定病原菌后，如果经验治疗效果不满意，应根据药敏试验的结果调整用药。
【病原治疗】
见表4.23。
表4.23
细菌性角膜炎的病原治疗(局部用)
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┃ 病原 │宜选药物│ 可选药物 │ 备注 ┃
┠──────┼────┼──────────┼────────────┨
┃表葡菌 │妥布霉素│氧氟沙星 │有青霉素类抗生素过敏性休┃
┃ │头孢唑啉│ │克史者，不宜选用头孢菌素┃
┃ │ │ │类 ┃
┠──────┼────┼──────────┼────────────┨
┃金葡菌 │氧氟沙星│环丙沙星，万古霉素 │ ┃
┠──────┼────┼──────────┼────────────┨
┃肺炎链球菌 │氧氟沙星│诺氟沙星 │ ┃
┠──────┼────┼──────────┼────────────┨
┃铜绿假单胞菌│妥布霉素│环丙沙星，诺氟沙星，│ ┃
┃ │ │氧氟沙星 │ ┃
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细菌性眼内炎
细菌性眼内炎大多发生于眼外伤或内眼手术后，前者大多为社区感染，后者大多为医院感染。主要病原菌有金葡菌或肺炎链球菌，多数为内源性感染；此外尚可为表皮葡萄球菌、肠杆菌属、铜绿假单胞菌等克雷伯菌属等。
【治疗原则】
1．尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前，自前房或玻璃体腔采集标本，做涂片、微生物培养和药物敏感试验，以便明确诊断和指导治疗。
2．并非每例眼内炎患者都能明确其病原体，在未确定致病微生物前应给予经验治疗。
3．细菌性眼内炎可能存在多种细菌混合感染，因此应当选用可能覆盖病原菌抗菌药物，必要时联合用药。
4．给药途径有结膜下注射、静脉给药、玻璃体腔注射给药。玻璃体腔内注射抗菌药物是治疗重症细菌性眼内炎的有效方式。如感染不能控制，应施行玻璃体切除联合玻璃体腔内给药。
5．应用糖皮质激素有助于减轻炎症反应和眼组织的破坏，但应在局部或全身应用有效抗生素后24小时加用。
【病原治疗】
在病原尚未明确前，可参考患者发病时情况及处所，估计其最可能的病原菌，给予经验治疗。在明确病原后，如原治疗用药疗效不满意时，根据细菌药敏试验结果调整用药。玻璃体腔内给药浓度和剂量的选择十分重要，应达到有效治疗又不能伤害视网膜。需全身给药者，药物的选用参见表4.24。
表4.24
细菌性眼内炎的病原治疗
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┃ 病原菌 │ 宜选药物 │ 可选药物 ┃
┠──────────┼─────────────┼─────────────┨
┃金葡菌、表皮葡萄球菌│万古霉素或去甲万古霉素 │阿米卡星、头孢唑啉 ┃
┃（甲氧西林耐药） │ │ ┃
┠──────────┼─────────────┼─────────────┨
┃金葡菌、表皮葡萄球菌│苯唑西林 │头孢唑啉、左氧氟沙星 ┃
┃（甲氧西林敏感） │ │ ┃
┠──────────┼─────────────┼─────────────┨
┃肺炎链球菌 │头孢唑啉 │左氧氟沙星 ┃
┠──────────┼─────────────┼─────────────┨
┃肠杆菌属 │头孢吡肟 │环丙沙星、阿米卡星（联合）┃
┠──────────┼─────────────┼─────────────┨
┃克雷伯菌属 │头孢噻肟或头孢曲松 │同上 ┃
┠──────────┼─────────────┼─────────────┨
┃铜绿假单胞菌 │头孢他啶、妥布霉素（联合）│同上 ┃
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阴道感染
阴道感染根据病因和病原体的不同，可分为细菌性阴道病、念珠菌性外阴阴道病和滴虫性阴道炎。细菌性阴道病的最常见病原体为阴道加德纳菌、各种厌氧菌和动弯杆菌属。念珠菌性外阴阴道病的病原体80％以上为白念珠菌；10％～20％为其他念珠菌属，如热带念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌。滴虫性阴道炎的病原体为毛滴虫，可同时合并细菌或念珠菌感染。
【治疗原则】
1．取阴道分泌物作病原体检查，通常在显微镜下检查即可诊断，必要时再做培养。念珠菌性外阴阴道病必须做细菌培养，获病原菌后做药敏试验，根据不同病原体选择抗菌药物。如为两种病原体同时感染，如念珠菌性外阴阴道病和滴虫性阴道炎，可同时使用两种抗菌药物，或先局部用药治疗念珠菌性外阴阴道病后再局部用药治疗滴虫性阴道炎。
2．应同时去除病因，如停用广谱抗菌药物、控制糖尿病等。
3．治疗期间避免性生活。
4．抗菌药物使用必须按疗程完成，因阴道上皮为多层，月经周期中最多达45层，黏膜多皱褶，治疗不彻底容易复发。细菌性阴道病的治疗应常规在下次月经后再使用1个疗程。
5．妊娠期应选择阴道局部用药，妊娠初3个月，禁用可能对胎儿有影响的药物。
6．单纯性念珠菌性外阴阴道病患者应首选阴道局部用药；严重或多次复发性患者应全身和局部同时用抗菌药物；多次复发性患者的抗菌药物疗程应延长，或预防性间歇用药。
【病原治疗】
见表4.25
表4.25
阴道感染的病原治疗
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┃ 病原 │ 宜选药物 │ 用药途径 │ 备注 ┃
┠───────┼────────┼───────┼────────┨
┃厌氧菌或阴道加│甲硝唑 │全身和/或局部 │宜单次口服大剂量┃
┃德纳菌 │替硝唑或 │全身 │（2g） ┃
┃ │克林霉素 │全身或局部 │宜单次口服大剂量┃
┃ │ │ │（2g） ┃
┠───────┼────────┼───────┼────────┨
┃念珠菌 │制霉菌素或咪康唑│局部 │宜大剂量、短疗程┃
┃ │克霉唑 │局部 │ ┃
┃ │伊曲康唑或氟康唑│全身 │ ┃
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宫颈炎
宫颈炎分急性和慢性两类。急性宫颈炎最常见的病原是淋病奈瑟球菌（以下简称淋菌）和沙眼衣原体，均为性传播疾病；也可由葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属引起。
【治疗原则】
1．急性或慢性宫颈炎怀疑为淋菌或衣原体感染者，应取宫颈管分泌物作显微镜检及细菌培养。涂片找到细胞内革兰阴性双球菌时，可诊断为淋菌性阴道炎。沙眼衣原体感染可根据涂片中在多形核白细胞内外未见革兰阴性双球菌，高倍显微镜下每视野多形核白细胞＞15个，或油镜下可见每视野多形核白细胞＞10个作出初步诊断，衣原体抗原检测阳性的患者可确认为沙眼衣原体宫颈炎。
2．治疗期间避免性生活。
3．抗菌药物的剂量和疗程必须足够。
4．约50％的淋菌性宫颈炎合并沙眼衣原体感染，应同时应用对这两种病原体有效的抗菌药物。
【病原治疗】
见表4.26
表4.26
宫颈炎的病原治疗*
┏━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┓
┃ 疾病 │ 病原体 │ 首选抗菌药物 │ 可选抗菌药物 ┃
┠───────┼──────┼──────────┼──────────┨
┃淋菌性宫颈炎 │淋病奈瑟球菌│ 头孢曲松，大观霉素 │氟喹诺酮类，多西环素┃
┃ │ │（单剂） │ ┃
┠───────┼──────┼──────────┼──────────┨
┃非淋菌性宫颈炎│ 沙眼衣原体│多西环素，大环内酯类│ 氟喹诺酮类 ┃
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注：*葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属等感染所致宫颈炎的病原治疗参阅“盆腔炎性疾病”。
盆腔炎性疾病
盆腔炎性疾病主要包括子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎或脓肿、输卵管卵巢炎或脓肿、盆腔结缔组织炎、盆腔脓肿和盆腔腹膜炎等。常见的病原体有葡萄球菌属、链球菌属、大肠埃希菌和淋病奈瑟球菌等需氧菌，脆弱拟杆菌、消化链球菌、产气荚膜杆菌等厌氧菌，以及沙眼衣原体、解脲脲原体和病毒等。
【治疗原则】
1．采取血、尿、宫颈管分泌物和盆腔脓液等标本做培养及药敏试验。
2．发热等感染症状明显者，应全身应用抗菌药物。
3．盆腔炎症大多为需氧菌和厌氧菌混合感染，应使用能覆盖常见需氧和厌氧病原菌的抗菌药物。病原检查获阳性结果后依据药敏试验结果调整用药。
4．抗菌药物的剂量应足够，疗程宜较长，以免病情反复发作或转成慢性。初始治疗时宜静脉给药；病情好转后可改为口服。
【病原治疗】
1.宜选药物：头孢噻肟＋多西环素，或庆大霉素＋克林霉素
2.可选药物：氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林／克拉维酸＋多西环素，或氟喹诺酮类＋甲硝唑
性传播疾病
常见的性传播疾病包括梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎（或宫颈炎）、软下疳、性病性淋巴肉芽肿等，主要通过性接触传播。
梅毒根据传播途径可分为获得性（后天）梅毒和胎传（先天）梅毒；根据病程可分为早期梅毒和晚期梅毒。早期梅毒又分一期梅毒和二期梅毒，晚期梅毒又称三期梅毒；此外还有潜伏梅毒，又称隐性梅毒。早期梅毒传染性大，破坏性小，经足量规范治疗可彻底治愈；晚期梅毒传染性小，破坏性大，经治疗只能减轻症状而难以彻底治愈。
【治疗原则】
1．明确诊断后应参照卫生部2000年颁布的《性病诊疗规范和性病治疗推荐方案》尽早开始规范治疗。
2．治疗期间禁止性生活。
3．同时检查和治疗性伴侣。
【病原治疗】
见表4.27。
表4.27
性传播疾病的病原治疗
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┃ 疾病 │ 病原 │ 宜选药物 │ 可选药物 │ 备注 ┃
┠──────┼──────┼─────────┼───────┼───────────┨
┃梅毒 │梅毒螺旋体 │普鲁卡因青霉素或苄│红霉素，多西环│1. 用青霉素前做皮肤试 ┃
┃ │ │星青霉素 │素 │验 ┃
┃ │ │ │ │2. 青霉素过敏者可选用 ┃
┃ │ │ │ │红霉素或多西环素，但妊┃
┃ │ │ │ │娠患者不宜用多西环素，┃
┃ │ │ │ │其所生的新生儿应采用青┃
┃ │ │ │ │霉素补充治疗 ┃
┃ │ │ │ │3. 治疗时应注意避免赫 ┃
┃ │ │ │ │氏反应 ┃
┠──────┼──────┼─────────┼───────┼───────────┨
┃淋病 │淋病奈瑟球菌│头孢曲松或大观霉素│氟喹诺酮类，多│必要时联合应用抗沙眼衣┃
┃ │ │ │西环素 │原体药 ┃
┠──────┼──────┼─────────┼───────┼───────────┨
┃软下疳 │杜克雷嗜血杆│阿奇霉素，头孢曲松│红霉素，氟喹诺│ ┃
┃ │菌 │ │酮类，大观霉素│ ┃
┠──────┼──────┼─────────┼───────┼───────────┨
┃非淋菌尿道炎│衣原体或支原│多西环素，大环内酯│氟喹诺酮类 │ ┃
┃ │体 │类 │ │ ┃
┠──────┼──────┼─────────┼───────┼───────────┨
┃性病性淋巴肉│沙眼衣原体L1│大环内酯类 │多西环素 │ ┃
┃芽肿 │、L2、L3 │ │ │ ┃
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深部真菌病
根据病原菌的致病力可分为致病性真菌和条件致病性真菌。致病性真菌本身具有致病性，包括组织浆胞菌、粗球孢子菌、巴西副球孢子菌、皮炎芽生菌、暗色真菌、足分枝菌和孢子丝菌等，此类真菌所致感染多呈地区流行。条件致病性真菌有念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、毛霉属、放线菌属、奴卡菌属等，此类真菌致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接触后或免疫功能低下者易感染。
【治疗原则】
1.应首先在感染部位采取标本进行涂片检查及培养，找到病原真菌时方可确诊。自无菌部位采取的标本培养阳性者为疑似病例。
2.根据感染部位、病原菌种类选择用药。在病原真菌未明确前，可参考常见的病原真菌给予经验治疗；明确病原菌后，可根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整给药。
3.疗程需较长，一般为6～12周或更长。
4.严重感染的治疗应联合应用具有协同作用的抗真菌药物，并应静脉给药，以增强疗效并延缓耐药菌株的产生。
5.在应用抗真菌药物的同时，应积极治疗可能存在的基础疾病，增强机体免疫功能。
6.有指征时需进行外科手术治疗。
【病原治疗】
见表4.28。表中抗真菌药的选用仅根据其抗真菌活性列出，临床应用中尚需依据患者感染部位、感染严重程度、患者基础情况以及抗真菌药物在人体内分布特点及其毒性大小，综合考虑选用不同的药物及治疗方案。
表4.28
深部真菌感染的病原治疗
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┃ 病原 │ 宜选药物 │ 可选药物 ┃
┠─────┼─────────────┼───────────────┨
┃念珠菌属 │两性霉素B1氟胞嘧啶，氟康唑│两性霉素B含脂制剂，制霉菌素限 ┃
┃ │ │局部应用 ┃
┠─────┼─────────────┼───────────────┨
┃隐球菌属 │两性霉素B＋氟胞嘧啶 │氟康唑、两性霉素B含脂制剂＋氟 ┃
┃ │ │胞嘧啶 ┃
┠─────┼─────────────┼───────────────┨
┃曲霉 │两性霉素B │伊曲康唑，两性霉素B含脂制剂 ┃
┠─────┼─────────────┼───────────────┨
┃毛霉 │两性霉素B │ ┃
┠─────┼─────────────┼───────────────┨
┃放线菌属 │氨苄西林或青霉素 │多西环素，头孢曲松，克林霉素、┃
┃ │ │红霉素 ┃
┠─────┼─────────────┼───────────────┨
┃诺卡菌属 │复方磺胺甲噁唑 │米诺环素 ┃
┠─────┼─────────────┼───────────────┨
┃组织浆胞菌│两性霉素B、伊曲康唑 │两性霉素B含脂制剂，氟康唑 ┃
┠─────┼─────────────┼───────────────┨
┃球孢子菌 │两性霉素B │酮康唑，氟康唑 ┃
┠─────┼─────────────┼───────────────┨
┃皮炎芽生菌│两性霉素B │伊曲康唑，氟康唑 ┃
┠─────┼─────────────┼───────────────┨
┃暗色真菌 │酮康唑 │两性霉素B＋氟胞嘧啶 ┃
┠─────┼─────────────┼───────────────┨
┃孢子丝菌属│伊曲康唑 │碘化钾，两性霉素B，氟康唑 ┃
┗━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┛
