注：*各列中病原菌由多至少排列
【病原治疗】
见表4.16。
表4.16
感染性心内膜炎的病原治疗
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┃ 病原 │ 宜选药物 │ 可选药物 │ 备注 ┃
┠───────────┼────────┼────────────┼─────────────┨
┃草绿色链球菌 │青霉素＋庆大霉素│头孢噻吩或头孢唑啉＋庆大│有青霉素类过敏性休克史者不┃
┃ │等氨基糖苷类 │霉素等氨基糖苷类 │可选头孢菌素类 ┃
┠───────────┼────────┼────────────┼─────────────┨
┃金葡菌或表葡菌 │ │ │ ┃
┃甲氧西林或苯唑西林敏感│苯唑西林＋庆大霉│头孢噻吩或头孢唑啉＋庆大│同上 ┃
┃ │素等氨基糖苷类 │霉素等氨基糖苷类或磷霉素│ ┃
┃ │ │钠＋氨基糖苷类 │ ┃
┠───────────┼────────┼────────────┼─────────────┨
┃甲氧西林或苯唑西林耐药│万古霉素或去甲万│万古霉素或去甲万古霉素＋│ ┃
┃ │古霉素＋磷霉素钠│利福平 │ ┃
┠───────────┼────────┼────────────┼─────────────┨
┃肠球菌属 │青霉素或氨苄西林│万古霉素或去甲万古霉素 │仅在必要时应用万古霉素或去┃
┃ │＋庆大霉素等氨基│（联合用药） │甲万古霉素＋氨基糖苷类，此┃
┃ │糖苷类 │万古霉素或去甲万古霉素＋│时应监测两药的血药浓度，联┃
┃ │ │庆大霉素等氨基糖苷类 │合用药不宜＞2周，用药期间 ┃
┃ │ │ │应严密随访肾、耳毒性 ┃
┠───────────┼────────┼────────────┼─────────────┨
┃肠杆菌科或铜绿假单胞菌│哌拉西林＋庆大霉│第三代头孢菌素或b内酰胺 │ ┃
┃ │素等氨基糖苷类 │类/b内酰胺酶抑制剂＋氨基│ ┃
┃ │ │糖苷类 │ ┃
┠───────────┼────────┼────────────┼─────────────┨
┃念珠菌属等真菌 │两性霉素B＋氟胞 │ │ ┃
┃ │嘧啶 │ │ ┃
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腹腔感染
本组疾病包括急性胆囊炎及胆道感染，细菌性肝脓肿，急性腹膜炎，以及急性胰腺炎继发细菌感染等。通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。
【治疗原则】
1.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。
2.尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
3.急性胰腺炎本身为化学性炎症，无应用抗菌药物的指征；继发细菌感染时需用抗菌药物。
4.必须保持病灶部位引流通畅。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。
5.初始治疗时需静脉给药；病情好转后可改为口服或肌注。
【病原治疗】
在明确病原菌后，根据经验治疗效果和细菌药敏试验结果调整用药。见表4.17。
表4.17
腹腔感染的病原治疗
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┃ 病原 │ 宜选药物 │ 可选药物 │ 备注 ┃
┠────────┼───────────┼────────────┼────────────┨
┃大肠埃希菌、变形│哌拉西林，氨苄西林/舒 │第二代或三代头孢菌素，氟│菌株之间对抗菌药物敏感性┃
┃杆菌属 │巴坦，阿莫西林/克拉维 │喹诺酮类，氨基糖苷类 │差异大，需根据药敏试验结┃
┃ │酸 │ │果选药；大肠埃希菌对氟喹┃
┃ │ │ │诺酮类耐药者多见 ┃
┠────────┼───────────┼────────────┼────────────┨
┃克雷伯菌属 │第三代头孢菌素 │氟喹诺酮类，氨基糖苷类，│ ┃
┃ │ │b内酰胺类/b内酰胺酶抑制 │ ┃
┃ │ │剂复合剂 │ ┃
┠────────┼───────────┼────────────┼────────────┨
┃肠杆菌属 │头孢吡肟或氟喹诺酮类 │氨基糖苷类，碳青酶烯类，│同上 ┃
┃ │ │b内酰胺类/b内酰胺酶抑制 │ ┃
┃ │ │剂复合剂 │ ┃
┠────────┼───────────┼────────────┼────────────┨
┃肠球菌属 │氨苄西林或青霉素＋氨基│万古霉素或去甲万古霉素 │ ┃
┃ │糖苷类 │ │ ┃
┠────────┼───────────┼────────────┼────────────┨
┃拟杆菌属等厌氧菌│甲硝唑 │氯霉素，克林霉素，头霉素│ ┃
┃ │ │类，b内酰胺类/b内酰胺酶 │ ┃
┃ │ │抑制剂复合剂，碳青酶烯类│ ┃
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骨、关节感染
骨、关节感染包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常见的病原菌为金葡菌；少数为其他细菌，如1岁以上小儿亦可由化脓性链球菌引起，老年患者可由革兰阴性杆菌引起，长期留置导尿管的患者可由铜绿假单胞菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体，可能误导临床用药。
【治疗原则】
1.在留取血、感染骨标本、关节腔液进行病原学检查后开始经验治疗。经验治疗应选用针对金葡菌的抗菌药物。获病原菌后进行药敏试验，根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整用药。
2.应选用骨、关节腔内药物浓度高且细菌对之不易产生耐药性的抗菌药物。慢性患者应联合应用抗菌药物，并需较长疗程。用药期间应注意可能发生的不良反应。抗菌药物不宜作局部注射。
3.急性化脓性骨髓炎疗程4～6周，急性关节炎疗程2～4周；可采用注射和口服给药的序贯疗法。
4.外科处理去除死骨或异物以及脓性关节腔液引流极为重要。
【病原治疗】
见表4.18。
表4.18
骨、关节感染的病原治疗
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┃ 病原 │ 宜选药物 │ 可选药物 │ 备注 ┃
┠────────┼──────────┼──────────┼──────────┨
┃金葡菌 │ │ │ ┃
┃甲氧西林敏感 │苯唑西林，氯唑西林 │头孢唑啉，头孢呋辛，│有青霉素素过敏性休克┃
┃ │ │克林霉素 │史者不宜选用头孢菌素┃
┠────────┼──────────┼──────────┼──────────┨
┃甲氧西林耐药 │万古霉素或去甲万古霉│复方磺胺甲噁唑，氨基│复方磺胺甲噁唑、氨基┃
┃ │素联合磷霉素或利福平│糖苷类 │糖苷类不宜单独应用，┃
┃ │ │ │可为联合用药之一 ┃
┠────────┼──────────┼──────────┼──────────┨
┃溶血性链球菌 │青霉素 │第一代头孢菌素，红霉│ ┃
┃ │ │素、林可霉素类 │ ┃
┠────────┼──────────┼──────────┼──────────┨
┃肠球菌属 │氨苄西林或青霉素＋氨│万古霉素或去甲万古霉│ ┃
┃ │基糖苷类 │素 │ ┃
┠────────┼──────────┼──────────┼──────────┨
┃肠杆菌科细菌 │氟喹诺酮类，氨苄西林│第三代头孢菌素，哌拉│根据药敏试验结果选 ┃
┃ │/舒巴坦，阿莫西林/克│西林、氨基糖苷类 │药。大肠埃希菌对氟喹┃
┃ │拉维酸 │ │诺酮类耐药者多见 ┃
┠────────┼──────────┼──────────┼──────────┨
┃铜绿假单胞菌 │氟喹诺酮类或哌拉西林│抗铜绿假单胞菌b内酰 │根据药敏试验结果选 ┃
┃ │或抗铜绿假单胞菌头孢│胺类/b内酰胺酶抑制剂│药，通常需联合用药 ┃
┃ │菌素＋氨基糖苷类 │或碳青霉烯类＋氨基糖│ ┃
┃ │ │苷类 │ ┃
┠────────┼──────────┼──────────┼──────────┨
┃拟杆菌属等厌氧菌│甲硝唑 │克林霉素，b内酰胺类/│ ┃
┃ │ │b内酰胺酶抑制剂 │ ┃
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皮肤及软组织感染
皮肤及软组织感染包括毛囊炎、疖、痈、淋巴管炎、急性蜂窝织炎、烧伤创面感染、手术后切口感染及褥疮感染等。毛囊炎、疖、痈及创面感染的最常见病原菌为金葡菌；淋巴管炎及急性蜂窝织炎主要由化脓性链球菌引起；褥疮感染常为需氧菌与厌氧菌的混合感染。皮肤、软组织感染病灶广泛并伴发热等全身症状，或有合并症者，属复杂性皮肤、软组织感染；不伴以上情况者为单纯性皮肤、软组织感染。
【治疗原则】
1.皮肤、软组织感染中病灶小而表浅、数量少者如脓疱病，只需局部用药。病灶广泛，并伴发热等全身症状时宜同时全身应用抗菌药物。轻症感染患者可口服给药，严重感染患者可静脉给药。
2.局部用药以消毒防腐剂（如碘伏）为主，少数情况下亦可用某些主要供局部应用的抗菌药物，如莫匹罗星等。
3.轻症患者可针对常见病原菌进行经验治疗。全身感染征象显著的患者，应做创面脓液培养，并同时做血培养，获知病原菌后进行药敏试验，必要时据以调整用药。
4.有脓肿形成时须及时切开引流。
【病原治疗】见表4.19。
表4.19
皮肤、软组织感染的病原治疗
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┃ 感染 │ 主要病原菌 │ 宜选药物 │ 可选药物 ┃
┠─────┼──────────┼──────────────┼───────────────┨
┃疖，痈 │金葡菌，（甲氧西林敏│苯唑西林或氯唑西林 │第一代头孢菌素，克林霉素，红霉┃
┃ │感株） │ │素，复方磺胺甲噁唑 ┃
┠─────┼──────────┼──────────────┼───────────────┨
┃淋巴管炎，│化脓性链球菌 │青霉素，阿莫西林 │第一代头孢菌素，红霉素，克林霉┃
┃急性蜂窝织│ │ │素 ┃
┃炎 │ │ │ ┃
┠─────┼──────────┼──────────────┼───────────────┨
┃创面，手术│金葡菌（甲氧西林敏感│苯唑西林或氯唑西林 │第一代或第二代头孢菌素、磷霉 ┃
┃后切口感染│株） │ │素，克林霉素 ┃
┃，褥疮感染│ │ │ ┃
┠─────┼──────────┼──────────────┼───────────────┨
┃ │金葡菌（甲氧西林耐药│万古霉素或去甲万古霉素 │磷霉素，复方磺胺甲噁唑 ┃
┃ │株） │ │ ┃
┠─────┼──────────┼──────────────┼───────────────┨
┃ │大肠埃希菌，肺炎克雷│氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克│氟喹诺酮类，第二代或第三代头孢┃
┃ │伯菌等肠杆菌科细菌 │拉维酸 │菌素 ┃
┠─────┼──────────┼──────────────┼───────────────┨
┃ │消化链球菌等革兰阳性│青霉素，克林霉素，阿莫西林 │甲硝唑 ┃
┃ │厌氧菌 │ │ ┃
┠─────┼──────────┼──────────────┼───────────────┨
┃ │脆弱拟杆菌 │甲硝唑 │克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿 ┃
┃ │ │ │莫西林/克拉维酸 ┃
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口腔、颌面部感染
口腔感染
口腔感染主要为口腔正常菌群和某些致病菌（如厌氧菌、草绿色链球菌和白念珠菌等）的混合感染。包括牙齿周围组织感染，如牙周炎、冠周炎、急性根尖周围炎（牙槽脓肿）、干槽症（拔牙后感染）、急性牙周脓肿等，以及口腔黏膜白念珠菌感染。
【治疗原则】
1．以局部治疗为主，如清除牙石、菌斑，冲洗局部，切开引流清除感染的牙髓等，并注意口腔卫生，抗菌治疗为辅助治疗。
2．伴有发热等全身症状者或患有糖尿病等基础疾病的患者在进行牙周病、牙体病治疗前后可短期口服抗菌药物3～7天。
3．必要时可局部使用抗菌制剂。
【病原治疗】
见表4.20。
表4.20
口腔感染的病原治疗
┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┓
┃ 口腔感染 │ 宜选药物 │ 可选药物 │ 备注 ┃
┠──────────┼────────┼──────────┼───────────┨
┃牙周炎，冠周炎 │阿莫西林，甲硝唑│乙酰螺旋霉素，交沙霉│ ┃
┃ │ │素 │ ┃
┠──────────┼────────┼──────────┼───────────┨
┃急性根尖周围炎 │同上 │大环内酯类，克林霉素│ ┃
┠──────────┼────────┼──────────┼───────────┨
┃干槽症 │ │ │局部处理 ┃
┠──────────┼────────┼──────────┼───────────┨
┃急性牙周脓肿 │阿莫西林，甲硝唑│ │ ┃
┠──────────┼────────┼──────────┼───────────┨
┃口腔黏膜白念珠菌感染│制霉菌素局部应用│氟康唑 │去除有关易感因素（如用┃
┃ │ │ │广谱抗生素），治疗被念┃
┃ │ │ │珠菌污染的残根、牙石、┃
┃ │ │ │菌斑等 ┃
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颌面部感染
颌面部感染包括面部疖、痈、口腔颌面部蜂窝织炎、急性化脓性颌骨骨髓炎、婴幼儿上颌骨骨髓炎等。主要的病原菌有葡萄球菌属、链球菌属、肠杆菌科细菌，或消化链球菌、普雷沃菌、梭杆菌等厌氧菌；偶有铜绿假单胞菌等。
【治疗原则】
1．尽早进行血液和脓液的病原微生物检查和药敏试验。
2．根据感染的来源和临床表现等推断可能的病原菌，立即开始抗菌药物的经验治疗。
3．联合应用抗需氧菌和抗厌氧菌药物。初始治疗宜静脉给药；病情明显好转后可改肌注或口服。
4．获知病原菌及药敏试验结果后，结合经验治疗的效果调整用药。
5．及时进行脓液引流，感染控制后给予局部处理。
【病原治疗】
见表4.21
表4.21
颌面部感染的病原治疗
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┃ 病原 │ 宜选药物 │ 可选药物 │ 备注 ┃
┠──────┼──────────────┼────────────────┼────────┨
┃金葡菌 │ │ │ ┃
┃甲氧西林敏感│苯唑西林，氯唑西林 │第一代头孢菌素，克林霉素，红霉素│面部疖、痈严禁局┃
┃ │ │ │部挤压和热敷 ┃
┠──────┼──────────────┼────────────────┼────────┨
┃甲氧西林耐药│万古（去甲万古）霉素1磷霉素 │万古霉素或去甲万古霉素1利福平 │ ┃
┠──────┼──────────────┼────────────────┼────────┨
┃溶血性链球菌│青霉素，氨苄西林，阿莫西林 │第一代头孢菌素，红霉素，克林霉素│ ┃
┠──────┼──────────────┼────────────────┼────────┨
┃肠杆菌科细菌│第二代或第三代头孢菌素 │氟喹诺酮类，氨基糖苷类（联合应 │ ┃
┃ │ │用） │ ┃
┠──────┼──────────────┼────────────────┼────────┨
┃厌氧菌 │克林霉素，甲硝唑 │氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维│ ┃
┃ │ │酸 │ ┃
┠──────┼──────────────┼────────────────┼────────┨
┃铜绿假单胞菌│具有抗铜绿假单胞菌作用的头孢│氟喹诺酮类，氨基糖苷类（联合应 │ ┃
┃ │菌素 │用） │ ┃
┗━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┛
