4．细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5～7天，肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药10～14天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需4～6周。
5．部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，尚需手术引流。
【病原菌】
见表4.11。
表4.11
不同年龄细菌性脑膜炎患者的主要病原菌
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┃患者情况 │病原菌 ┃
┠────────────┼──────────────────────────┨
┃年龄＜1个月 │B组链球菌、大肠埃希菌、单核细胞增多性李斯特菌 ┃
┠────────────┼──────────────────────────┨
┃年龄＞1个月～50岁 │流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌 ┃
┠────────────┼──────────────────────────┨
┃年龄＞50岁、免疫功能损害│肺炎链球菌、单核细胞增多性李斯特菌、革兰阴性杆菌 ┃
┠────────────┼──────────────────────────┨
┃医院获得性脑膜炎 │金葡菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、铜绿假单胞┃
┃ │菌 ┃
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【病原治疗】
见表4.12
表4.12
细菌性脑膜炎的病原治疗
┏━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃病原 │宜选药物 │可选药物 ┃
┠───────────┼───────────────┼───────────────┨
┃脑膜炎球菌 │青霉素或氨苄西林 │氯霉素 ┃
┠───────────┼───────────────┼───────────────┨
┃肺炎链球菌 │ │头孢噻肟 ┃
┃青霉素敏感 │青霉素，氨苄西林 │头孢曲松 ┃
┃青霉素中度耐药 │头孢曲松，头孢噻肟 │万古霉素或去甲万古霉素 ┃
┃青霉素高度耐药 │万古霉素或去甲万古霉素 │ ┃
┠───────────┼───────────────┼───────────────┨
┃B组链球菌 │氨苄西林 │头孢噻肟或头孢曲松 ┃
┠───────────┼───────────────┼───────────────┨
┃葡萄球菌属 │ │ ┃
┃ 甲氧西林敏感 │苯唑西林 │万古霉素或去甲万古霉素（用于青┃
┃ │ │霉素过敏患者） ┃
┃甲氧西林耐药 │万古霉素或去甲万古霉素＋磷霉素│万古霉素或去甲万古霉素＋利福平┃
┠───────────┼───────────────┼───────────────┨
┃单核细胞增多性李斯特菌│氨苄西林＋庆大霉素 │复方磺胺甲噁唑 ┃
┠───────────┼───────────────┼───────────────┨
┃流感嗜血杆菌 │ │ ┃
┃非产酶株 │氨苄西林 │ ┃
┃产酶株 │头孢噻肟或头孢曲松 │氯霉素 ┃
┠───────────┼───────────────┼───────────────┨
┃克雷伯菌属 │头孢噻肟或头孢曲松 │美罗培南 ┃
┠───────────┼───────────────┼───────────────┨
┃大肠埃希菌 │头孢噻肟或头孢曲松 │美罗培南 ┃
┠───────────┼───────────────┼───────────────┨
┃铜绿假单胞菌 │头孢他啶＋氨基糖苷类 │美罗培南＋氨基糖苷类 ┃
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败血症
败血症病情危急，一旦临床诊断确立，应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原，选用适宜的抗菌药物治疗。
【治疗原则】
1.及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药。
2.抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后7～10天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。
3.治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。
【病原菌】
见表4.13。
表4.13
败血症的主要病原菌及其伴随情况
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┃ 病原 │ 感染源及可能的入侵途径、诱因 │ 发病场所 │ 备注 ┃
┠─────────┼───────────────────┼──────┼──────────┨
┃表葡菌等凝固酶阴性│静脉留置导管，体内人工装置 │医院 │多为甲氧西林耐药株 ┃
┃葡萄球菌 │ │ │ ┃
┠─────────┼───────────────────┼──────┼──────────┨
┃金葡菌 │外科伤口，蜂窝织炎，疖，烧伤创面感染 │医院或社区 │医院内获得者多为甲氧┃
┃ │ │ │西林耐药株 ┃
┠─────────┼───────────────────┼──────┼──────────┨
┃肠球菌属 │尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜 │医院或社区 │ ┃
┃ │炎，泌尿生殖系统手术或操作后 │ │ ┃
┠─────────┼───────────────────┼──────┼──────────┨
┃肺炎链球菌 │社区获得性肺炎 │社区 │ ┃
┠─────────┼───────────────────┼──────┼──────────┨
┃大肠埃希菌 │尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系统感染│社区多于医院│ ┃
┠─────────┼───────────────────┼──────┼──────────┨
┃肺炎克雷伯菌等克雷│下呼吸道感染，腹腔，胆道感染 │医院多于社区│医院感染者耐药程度高┃
┃伯菌属 │ │ │ ┃
┠─────────┼───────────────────┼──────┼──────────┨
┃肠杆菌属、柠檬酸菌│下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系│医院多于社区│医院感染者耐药程度高┃
┃属、沙雷菌属等肠杆│统，腹腔，胆道感染 │ │ ┃
┃菌科细菌 │ │ │ ┃
┠─────────┼───────────────────┼──────┼──────────┨
┃不动杆菌属、铜绿假│医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿路│医院 │ ┃
┃单胞菌 │感染，留置导尿管，烧伤创面感染 │ │ ┃
┠─────────┼───────────────────┼──────┼──────────┨
┃脆弱拟杆菌 │腹腔，盆腔感染 │社区或医院 │ ┃
┠─────────┼───────────────────┼──────┼──────────┨
┃念珠菌属 │免疫缺陷（如中性粒细胞减少症），广谱抗│医院 │ ┃
┃ │菌药物，免疫抑制剂应用，静脉留置导管，│ │ ┃
┃ │严重烧伤创面感染 │ │ ┃
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【病原治疗】
在病原尚未明确前，可参考表4.13中患者发病时情况及处所，估计其最可能的病原菌，按表4.14中的治疗方案予以经验治疗；在明确病原后，如果原治疗用药疗效不满意，应根据细菌药敏试验结果调整用药。
表4.14
败血症的病原治疗
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┃ 病原 │ 宜选药物 │ 可选药物 │ 备注 ┃
┠─────────┼────────────────┼──────────────┼────────────────┨
┃金葡菌、表葡菌等凝│ │ │ ┃
┃固酶阴性葡萄球菌 │ │ │ ┃
┠─────────┼────────────────┼──────────────┼────────────────┨
┃甲氧西林或苯唑西林│苯唑西林或氯唑西林 │头孢唑啉等第一代头孢菌素，头│有青霉素类抗生素过敏性休克史者不┃
┃敏感 │ │孢呋辛等第二代头孢菌素，克林│宜选用头孢菌素类 ┃
┃ │ │霉素，磷霉素钠 │ ┃
┠─────────┼────────────────┼──────────────┼────────────────┨
┃甲氧西林或苯唑西林│万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素│复方磺胺甲噁唑，异帕米星，阿│氨基糖苷类不宜单用，需联合用药 ┃
┃耐药 │钠或利福平 │米卡星 │ ┃
┠─────────┼────────────────┼──────────────┼────────────────┨
┃肠球菌属 │氨苄西林或青霉素G＋氨基糖苷类 │万古霉素或去甲万古霉素 │ ┃
┠─────────┼────────────────┼──────────────┼────────────────┨
┃肺炎链球菌 │青霉素G │阿莫西林，头孢噻吩，头孢唑 │肺炎链球菌系青霉素敏感株，该菌对┃
┃ │ │啉，头孢呋辛，红霉素，克林霉│红霉素或克林霉素耐药者多见，需注┃
┃ │ │素 │意药敏试验结果。有青霉素类抗生素┃
┃ │ │ │过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类┃
┠─────────┼────────────────┼──────────────┼────────────────┨
┃大肠埃希菌 │氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维│头孢噻肟，头孢曲松等第三代头│菌株之间对药物敏感性差异大，需根┃
┃ │酸 │孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷│据药敏试验结果选药，并需注意对氟┃
┃ │ │类 │喹诺酮类耐药者多见 ┃
┠─────────┼────────────────┼──────────────┼────────────────┨
┃肺炎克雷伯菌等克雷│第三代头孢菌素 │氟喹诺酮类，氨基糖苷类，b内 │菌株之间对药物敏感性差异大，需根┃
┃伯菌属 │ │酰胺类/b内酰胺酶抑制剂 │据药敏试验结果选药 ┃
┠─────────┼────────────────┼──────────────┼────────────────┨
┃肠杆菌属、柠檬酸菌│头孢吡肟或氟喹诺酮类 │氨基糖苷类，碳青霉烯类，b内 │同上 ┃
┃属，沙雷菌属 │ │酰胺类/b内酰胺酶抑制剂合剂 │ ┃
┠─────────┼────────────────┼──────────────┼────────────────┨
┃不动杆菌属 │氨苄西林/舒巴坦 │氨基糖苷类，头孢哌酮/舒巴 │同上 ┃
┃ │ │坦，碳青霉烯类，氟喹诺酮类 │ ┃
┠─────────┴────────┬───────┼──────────────┼────────────────┨
┃铜绿假单胞菌 │头孢他啶、头孢│头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三│同上，一般均需联合用药 ┃
┃ │哌酮、头孢吡肟│唑巴坦，环丙沙星等氟喹诺酮类│ ┃
┃ │、哌拉西林等抗│＋氨基糖苷类，碳青霉烯类＋氨│ ┃
┃ │假单胞菌b内酰 │基糖苷类 │ ┃
┃ │胺类＋氨基糖苷│ │ ┃
┃ │类 │ │ ┃
┠──────────────────┼───────┼──────────────┼────────────────┨
┃脆弱拟杆菌 │甲硝唑 │氯霉素，克林霉素，碳青霉烯类│ ┃
┠──────────────────┼───────┼──────────────┼────────────────┨
┃念珠菌属 │两性霉素B │氟康唑，氟胞嘧啶 │氟胞嘧啶宜联合用药 ┃
┠─────────┬────────┼───────┼──────────────┼────────────────┨
┃ │ │ │ │ ┃
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感染性心内膜炎
【治疗原则】治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌。
1.尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整抗菌治疗。
2.根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。
3.应采用最大治疗剂量。
4.静脉给药。
5.疗程宜充足，一般4～6周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需6～8周或更长，以降低复发率。
6.部分患者尚需配合外科手术治疗。
【病原菌】
自身瓣膜心内膜炎的病原菌入侵，与患者经受拔牙、皮肤损伤、泌尿生殖系手术或操作时发生的暂时性菌血症有关；人工瓣膜心内膜炎早期发病（距心血管手术时间≤2个月）者，与手术时或术后病原菌自患者伤口、留置导管等装置及周围环境入血导致菌血症有关，迟发病者（＞12个月）则与自身瓣膜心内膜炎的发病情况相仿，因此病原菌分布亦相似。3～12个月发病者病原菌分布介于早期发病及迟发病者之间。见表4.15。
表4.15
感染性心内膜炎的主要病原菌*
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┃ 自身瓣膜心内膜炎 │ 人工瓣膜心内膜炎（发病距心血管手术时间） ┃
┠───────────┼───────┬───────┬───────┨
┃ │≤2个月 │3～12个月 │＞12个月 ┃
┠───────────┼───────┼───────┼───────┨
┃草绿色链球菌 │表葡菌等凝固酶│表葡菌等凝固酶│与自身瓣膜心内┃
┃金葡菌 │阴性葡萄球菌 │阴性葡萄球菌 │膜炎病原菌相仿┃
┃ │ │ │ ┃
┠───────────┼───────┼───────┼───────┨
┃ │金葡菌 │ │ ┃
┠───────────┼───────┼───────┼───────┨
┃其他链球菌 │肠杆菌科、铜绿│金葡菌 │ ┃
┃ │假单胞菌 │ │ ┃
┠───────────┼───────┼───────┼───────┨
┃肠球菌属 │肠球菌 │肠球菌属 │ ┃
┠───────────┼───────┼───────┼───────┨
┃肠杆菌科、铜绿假单胞菌│念珠菌属等真菌│链球菌属 │ ┃
┠───────────┼───────┼───────┼───────┨
┃念珠菌属等真菌 │棒状杆菌 │念珠菌属等真菌│ ┃
┃ │链球菌 │ │ ┃
┠───────────┼───────┼───────┼───────┨
┃表葡菌等凝固酶阴性葡萄│ │肠杆菌科细菌、│ ┃
┃球菌 │ │铜绿假单胞菌 │ ┃
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