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┃审批机关用栏 │受理序号： ┃
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┃ │收件日期： ┃
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┃ │行政决定：□ 批准 □ 不批准 ┃
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┃ │许可证编号： ┃
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内地与港澳台地区合作办学机构申请表
拟设合作办学机构名称：
内地教育机构名称：
港澳台地区教育机构名称：
申请类别： □ 申请筹备设立 □ 直接申请正式设立
联 系 人：
联系电话：
传 真：
电子邮件：
中华人民共和国教育部制
填表说明
内地与港澳台地区合作办学者应认真阅读《
中外合作办学条例》和《
中外合作办学条例实施办法》，并参照此填表说明逐项用中文（除特别要求外）填写申请表所列栏目，填写可采用正楷书写或打印方式。
内地与港澳台地区合作办学者除申请表要求的附件外，可追加提供申请者认为有必要的其他书面补充材料。申请表中如有不适用的栏目，请在该栏目处填写“不适用”或“无”。如该栏目的空间不够，可另附纸填写。如内地教育机构或港澳台地区教育机构多于一家时，可自行复制相应表格部分填写。
一、内地教育机构和港澳台地区教育机构的“教育机构简介”栏目（第2、3、5页）中请填写包括教育机构沿革、基本数据、与拟举办机构相关或相近的学科专业、教学科研以及国际交流等方面内容。
二、港澳台地区教育机构的“评估认证情况”栏目（第4页）中请填写港澳台地区教育机构或其某一学科专业获得相关机构的评估认证的情况，包括评估认证机构名称、评估认证方式、评估机构是否获得政府认可等。
三、合作办学事项中：
“机构属性”栏目（第7页）是指《
中外合作办学条例》第
十一条规定的情形。
“培养目标”栏目（第8页）请明确通过合作办学拟达到的人才培养类型规格。
“招收学生”栏目（第8页）中的“年招生人数”请按专业分类表述。
“颁发证书情况”栏目（第8页）中所填写的证书请提供获得所在地区承认并在该地区所颁证书完全相同的实样。
“教育教学”栏目（第9页）请详细说明合作办学机构中拟设置的学科专业、教学计划、课程安排、考核方式和教学管理等情况，并论证所举办的课程专业在实施地所具有的竞争力和不可或缺性。
四、经费筹措与管理使用的“收费”栏目中的“项目”、“标准”（第11页）栏目是指合作办学机构拟向有关部门报批的收费科目和收费数额。
五、内地教育机构和港澳台地区教育机构的中的“类别”、“层次”、“颁发证书”栏目（第2、4页）以及合作办学事项中的“颁发证书情况”栏目（第8页），均可复选。
六、真实性保证（第12页）中的签名必须是内地教育机构和港澳台地区教育机构的法定代表人或其授权人。如由被授权人签名，则应提供法定代表人签名的授权委托书。
一、内地教育机构
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┃ 名 称 │ ┃
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┃ 地 址 │ │ 邮政编码│ ┃
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┃法定代表人 │ │身份证号码│ ┃
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┃ 设立时间 │ │ 组织代码│ ┃
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┃ 网 址 │ │ 主管部门│ ┃
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┃ 类 别 │□公办学校 □民办学校 □ 学历教育 □ 非学历教育 ┃
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┃ │□其他（请说明： ）┃
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┃ 层 次 │□ 高等教育 □ 中等教育 □ 学前教育 ┃
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┃ │□其他（请说明： ）┃
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┃ 颁发证书 │高等学历：□ 研究生 □ 本 科 □ 高等专科 ┃
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┃ │中等学历：□ 高级中等学历 ┃
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┃ │学 位：□ 博 士 □ 硕 士 □ 学 士 ┃
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┃ │其他学业证书（请说明： ）┃
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┃ 近三年 │年 全日制学生 名； 非全日制学生 名； ┃
┃在校生规模 │ ┃
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┃ │年 全日制学生 名； 非全日制学生 名； ┃
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┃ │年 全日制学生 名； 非全日制学生 名。 ┃
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┃ 教师数 │高级职务 │ 中级职务│ 初级职务 │ 行政人员数┃
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┃专职教师 │ │ │ │ ┃
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┃兼职教师 │ │ │ │ ┃
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┃ 教 │ ┃
┃ 育 │ ┃
┃ 机 │ ┃
┃ 构 │ ┃
┃ 简 │ ┃
┃ 介 │ ┃
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┃ │（续前） ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
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┃ 已 │ 机构/项目名称│港澳台合作办学者│ 开设专业及其层次┃
┃ 开 │ │ │ ┃
┃ 展 │ │ │ ┃
┃ 合 │ │ │ ┃
┃ 作 │ │ │ ┃
┃ 办 │ │ │ ┃
┃ 学 │ │ │ ┃
┃ 情 │ │ │ ┃
┃ 况 │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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二、港澳台地区教育机构
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┃ 名 称│ ┃
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┃法定代表人│ │ 身份证号码 │ ┃
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┃ 注册日期│ │ 注册有效期 │ ┃
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┃ 注 册 地│ ┃
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┃ 地 址│ ┃
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┃ 类 别│□ 公立学校 □ 私立学校 ┃
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┃ │□ 营利性组织 □ 非营利性组织 ┃
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┃ │□其他（请说明： ） ┃
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┃ 层 次│□ 高等教育 □ 中等教育 □ 学前教育 ┃
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┃ │□其他（请说明： ） ┃
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┃ 颁发证书│学 位：□ 博 士□ 副博士□ 硕 士□ 学 士□ 副学士 ┃
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┃ │文 凭：（ 请说明： ） ┃
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┃ │其他学业、专业证书（请说明： ） ┃
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┃ │请说明在所在地区获得承认情况： ┃
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┃ 评估认证│ ┃
┃ 情 况│ ┃
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┃ 近三年│年 全日制学生 名； 非全日制学生 名； ┃
┃在校生规模│ ┃
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┃ │年 全日制学生 名； 非全日制学生 名； ┃
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┃ │年 全日制学生 名； 非全日制学生 名。 ┃
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┃ 教师数│ 高级职务 │ 中级职务 │ 初级职务 │ 行政人员数 ┃
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┃ 专职教师│ │ │ │ ┃
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┃ 兼职教师│ │ │ │ ┃
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┃ 教 │ ┃
┃ 育 │ ┃
┃ 机 │ ┃
┃ 构 │ ┃
┃ 简 │ ┃
┃ 介 │ ┃
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┃ 在 │ 机构/项目名称│港澳台合作办学者│ 开设专业及其层次┃
┃ 内 │ │ │ ┃
┃ 地 │ │ │ ┃
┃ 已 │ │ │ ┃
┃ 开 │ │ │ ┃
┃ 展 │ │ │ ┃
┃ 合 │ │ │ ┃
┃ 作 │ │ │ ┃
┃ 办 │ │ │ ┃
┃ 学 │ │ │ ┃
┃ 情 │ │ │ ┃
┃ 况 │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ 在 │ ┃
┃ 其 │ ┃
┃ 他 │ ┃
┃ 国 │ ┃
┃ 家 │ ┃
┃ 和 │ ┃
┃ 地 │ ┃
┃ 区 │ ┃
┃ 办 │ ┃
┃ 学 │ ┃
┃ 情 │ ┃
┃ 况 │ ┃
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