注：1、本表一、二、三、四、五、六项由项目法人、监理单位在交工验收时分别评价，不向被评价单位公开，取项目法人、监理单位评价分的平均值为最终得分，提交质量监督机构审定，作为竣工验收委员会评价的依据。
附件7
公路工程竣工验收鉴定书
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┃ 一 │ 工程名称 │ ┃
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┃ 二 │ 工程地点及 │ ┃
┃ │ 主要控制点 │ ┃
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┃ 三 │ 建设依据 │ ┃
┠────┼───────────┼────────────────┨
┃ 四 │ 技术标准与 │ ┃
┃ │ 主要指标 │ ┃
┠────┼───────────┼────────────────┨
┃ 五 │ 建设规模 │ ┃
┃ │ 及性质 │ ┃
┠────┼───────────┼────────────────┨
┃ 六 │ 开工日期 │ 年 月 日 ┃
┠────┼───────────┼────────────────┨
┃ │ 竣工日期 │ 年 月 日 ┃
┠────┼───────────┼────────────────┨
┃ 七 │ 批准概算 │ ┃
┠────┼───────────┼────────────────┨
┃ │ 竣工决算 │ ┃
┠────┼───────────┼────────────────┨
┃ 八 │ 工程建设 │ ┃
┃ │ 主要内容 │ ┃
┠────┼───────────┼────────────────┨
┃ 九 │ 主要材料 │ ┃
┃ │ 实际消耗 │ ┃
┠────┼───────────┼────────────────┨
┃ 十 │ 实际征用土 │ ┃
┃ │ 地数（亩） │ ┃
┠────┼───────────┼────────────────┨
┃ 十一 │ 建设项目工程 │ ┃
┃ │ 质量鉴定结论 │ ┃
┠────┼───────────┼────────────────┨
┃ 十二 │ 对建设、设计、施工、 │ ┃
┃ │ 建设单位的综合评价 │ ┃
┠────┼───────────┼────────────────┨
┃ 十三 │ 建设项目管理 │ ┃
┃ │ 综合评价及等级 │ ┃
┠────┼───────────┼────────────────┨
┃ 十四 │ 有关问题的 │ ┃
┃ │ 决定和建议 │ ┃
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附表：1、竣工验收委员会名单
2、工程交接单位代表签名表
竣工验收委员会名单
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┃ │ 姓 名 │ 所 在 单 位│ 职务或职称 │ 签 名 ┃
┠─────┼─────┼──────┼───────┼──────┨
┃主任委员 │ │ │ │ ┃
┠─────┼─────┼──────┼───────┼──────┨
┃副主任委员│ │ │ │ ┃
┠─────┼─────┼──────┼───────┼──────┨
┃委 员 │ │ │ │ ┃
┠─────┼─────┼──────┼───────┼──────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠─────┼─────┼──────┼───────┼──────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠─────┼─────┼──────┼───────┼──────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠─────┼─────┼──────┼───────┼──────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠─────┼─────┼──────┼───────┼──────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠─────┼─────┼──────┼───────┼──────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠─────┼─────┼──────┼───────┼──────┨
┃ │ │ │ │ ┃
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竣工验收代表名单
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┃序号│ 姓 名 │ 所 在 单 位 │ 职务或职称 │ 签 名 ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
┠──┼─────┼─────────┼────────┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──┼─────┼─────────┼────────┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──┼─────┼─────────┼────────┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──┼─────┼─────────┼────────┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──┼─────┼─────────┼────────┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──┼─────┼─────────┼────────┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──┼─────┼─────────┼────────┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
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工程交接单位代表签名表
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┃ │ 姓 名 │ 所 在 单 位│ 职务或职称 │ 签 名 ┃
┠─────┼──────┼──────┼───────┼─────┨
┃ 主管部门 │ │ │ │ ┃
┠─────┼──────┼──────┼───────┼─────┨
┃ 监督单位 │ │ │ │ ┃
┠─────┼──────┼──────┼───────┼─────┨
┃ 项目法人 │ │ │ │ ┃
┠─────┼──────┼──────┼───────┼─────┨
┃ 设计单位 │ │ │ │ ┃
┠─────┼──────┼──────┼───────┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠─────┼──────┼──────┼───────┼─────┨
┃ 监理单位 │ │ │ │ ┃
┠─────┼──────┼──────┼───────┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠─────┼──────┼──────┼───────┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠─────┼──────┼──────┼───────┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠─────┼──────┼──────┼───────┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠─────┼──────┼──────┼───────┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠─────┼──────┼──────┼───────┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠─────┼──────┼──────┼───────┼─────┨
┃ 施工单位 │ │ │ │ ┃
┠─────┼──────┼──────┼───────┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠─────┼──────┼──────┼───────┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠─────┼──────┼──────┼───────┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠─────┼──────┼──────┼───────┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠─────┼──────┼──────┼───────┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠─────┼──────┼──────┼───────┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠─────┼──────┼──────┼───────┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠─────┼──────┼──────┼───────┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
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┃ 接养单位 │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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