6.3 上级对计划免疫疫苗收管理费情况（如果不收费，填写0）：
┏━━━━━━┯━━━┯━━┯━━━┯━━┯━━┯━━━┯━━━━━┓
┃ │卡介苗│脊灰│百白破│麻疹│乙肝│ 乙脑*│ 流脑* ┃
┠──────┼───┼──┼───┼──┼──┼───┼─────┨
┃ 收费标准 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ （元/人次）│ │ │ │ │ │ │ ┃
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7.冷链管理
7.1 2003年12月底本级冷链设备情况：
┏━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┓
┃ 冷链名称│ 现有数量 │ 短缺数量 ┃
┠─────┼───┬───┬───────┬───────┼───┬──┨
┃ │总数量│总容积│ 其中正常使用│ 损坏待维修│总容积│测算┃
┃ │ │ │ │ │ │依据┃
┠─────┼───┼───┼───┬───┼───┬───┼───┼──┨
┃ │ │ │总数量│总容积│总数量│总容积│ │ ┃
┠─────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┨
┃疫苗运输车│ 辆│ 立方│ 辆 │ 立方│ 辆│ 立方│ 立方│ ┃
┠─────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┨
┃ 冷藏车│ 辆│ 立方│ 辆 │ 立方│ 辆│ 立方│ 立方│ ┃
┠─────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┨
┃ 低温冷库│ 座│ 立方│ 座 │ 立方│ 座│ 立方│ 立方│ ┃
┠─────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┨
┃ 普通冷库│ 座│ 立方│ 座 │ 立方│ 座│ 立方│ 立方│ ┃
┠─────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┨
┃ 低温冰箱│ 台│ 升│ 台 │ 升│ 台│ 升│ 升│ ┃
┠─────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┨
┃ 普通冰箱│ 台│ 升│ 台 │ 升│ 台│ 升│ 升│ ┃
┠─────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┨
┃疫苗运输箱│ 件│ 升│ 件 │ 升│ 件│ 升│ 升│ ┃
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7.2 冷链运转次数
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━┓
┃ 方式 │ 2003年次数*│ 估计占总领送量的%┃
┠────────────────────┼──────┼─────────┨
┃到省级领取计划免疫疫苗（1） │ │ ┃
┠────────────────────┼──────┼─────────┨
┃省级运送计划免疫疫苗（2） │ │ ┃
┠────────────────────┼──────┼─────────┨
┃企业直接运送计划免疫疫苗到地区（3） │ │ ┃
┠────────────────────┼──────┼─────────┨
┃向县级运送计划免疫疫苗（单位次数） （4）│ │ ┃
┠────────────────────┼──────┼─────────┨
┃县级领取计划免疫疫苗（单位次数） （5） │ │ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━┛
8.实验室工作
8.1 目前实验室已开展的工作
┏━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ │疫苗效力监测│人群免疫成功率监测│ 人群免疫水平监测 ┃
┠──┼──┬───┼──┬──┬───┼──┬──┬──┬───┬───┨
┃ │麻疹│ 脊灰 │麻疹│脊灰│百白破│麻疹│脊灰│白喉│百日咳│破伤风┃
┠──┼──┼───┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼───┼───┨
┃2001│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼───┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼───┼───┨
┃2002│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼───┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼───┼───┨
┃2003│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┗━━┷━━┷━━━┷━━┷━━┷━━━┷━━┷━━┷━━┷━━━┷━━━┛
9.疾病监测
2003年以来疫苗针对疾病暴发调查处理情况：
┏━━━━┯━━┯━━┯━━━┯━━┯━━┯━━┯━━━┯━━━┯━━━┓
┃ │麻疹│风疹│腮腺炎│甲肝│ AFP│白喉│百日咳│ 乙脑 │ 流脑 ┃
┠────┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼───┼───┼───┨
┃暴发次数│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼───┼───┼───┨
┃处理次数│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┗━━━━┷━━┷━━┷━━━┷━━┷━━┷━━┷━━━┷━━━┷━━━┛
10.免疫接种服务
10.1 2003年底免疫服务周期
┏━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┓
┃ 接种周期│接种门诊（点）数│覆盖人口数│ 覆盖人口占总人口数% ┃
┠─────┼────────┼─────┼────────────┨
┃ 日接种 │ │ │ ┃
┠─────┼────────┼─────┼────────────┨
┃周或旬接种│ │ │ ┃
┠─────┼────────┼─────┼────────────┨
┃ 月接种│ │ │ ┃
┠─────┼────────┼─────┼────────────┨
┃ 双月接种│ │ │ ┃
┠─────┼────────┼─────┼────────────┨
┃其他 │ │ │ ┃
┠─────┼────────┼─────┼────────────┨
┃ 合计│ │ │ ┃
┗━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┛
10.2 2003年底免疫服务形式
┏━━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━┓
┃ 服务形式│接种门诊（点）数│覆盖人口数│ 覆盖人口占总人口数%┃
┠────────┼────────┼─────┼──────────┨
┃ 乡集中接种门诊*│ │ │ ┃
┠────────┼────────┼─────┼──────────┨
┃ 村定点接种* │ │ │ ┃
┠────────┼────────┼─────┼──────────┨
┃ 入户接种 │ │ │ ┃
┠────────┼────────┼─────┼──────────┨
┃ 合计 │ │ │ ┃
┗━━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━━┛
10.3 省级是否有预防接种门诊规范化建设有关文件 1 有（附有关资料） 2 否 □
达到规范化预防接种门诊建设要求的门诊数 个 □□
11.安全注射
11.1 是否下发了加强预防接种安全的文件？ 1 是（附有关资料） 2 否 □
如是，推荐使用的注射器为： □
1 自毁型注射器 2 一次性注射器 3 两者都有 4 其他
11.2 截止2004年6月计划免疫注射器使用情况：
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┯━━━━┓
┃ 类别 │ 县数 │ 乡数 ┃
┠───────────────────────┼────┼────┨
┃只使用一次性注射器 │ │ ┃
┠───────────────────────┼────┼────┨
┃只使用自毁型注射器 │ │ ┃
┠───────────────────────┼────┼────┨
┃只使用玻璃注射器 │ │ ┃
┠───────────────────────┼────┼────┨
┃混用（一次性注射器和自毁型注射器） │ │ ┃
┠───────────────────────┼────┼────┨
┃混用（玻璃注射器和一次性注射器或自毁型注射器）│ │ ┃
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11.3 本级是否对一次性注射器和自毁型注射器使用后处理有统一要求1 是 2 否 □
如是，处理方式为 □
1 上级回收（乡、县回收） 2 接种点自行处理 3 其它
填表人 填表日期 ____年__月__日 □□□□/□□/□□
验收人 复核日期 ____年__月__日 □□□□/□□/□□
2004年全国计划免疫工作综合审评表(地市级)
（填表说明）
此表由各地市先行填写，由卫生行政部门和疾病预防控制中心共同完成，涉及到其它部门由卫生行政部门负责调查和收集数据。
1.基本情况
1.1 填写最新的行政区划。
1.2 人口资料：收集2003年底的人口资料，统计局资料来源是指统计局2004年出版的统计年鉴或统计局正式向外公布的人口数据，如没有分年龄组的出生人口数，可以借鉴以往的统计年鉴，统计各年龄组的儿童数。
2.政策支持
如果回答是，上级专家组审评时，请提供法规、规章、办法等的原件或复印件。
2.1 填写所有针对计划免疫专项的法规、规章和办法，由人大或政府发布，不包括部门制定的制度和文件。
2.3 填写政府和卫生行政部门关于计划免疫长期发展规划。
2.4 填写自2001年以来地市党政主要领导（党政机关负责人）参加和视察计划免疫工作情况。
2.5 教育部门是否有文件要求，在儿童入托、入学时托幼机构和学校是否要求儿童家长出示儿童预防接种的证明，是否与疾病预防控制机构合作等判断查验预防接种证制度建立情况。
要向各县调查查验预防接种证执行情况。同样要求各县提供以上证明，依此判断是否开展此工作。
2.6 本级卫生监督部门在监督执法时，是否到托幼机构和学校检查查验预防接种证执行情况。检查方式是指什么时间检查，检查的频度。
2.7 提供文件。
2.8 公安部门参与流动儿童计划免疫工作依据是否提供流动儿童资料、规章制度中要求流动儿童提供预防接种证明等判断。
2.9 地市级是否制定了乡级防保人员补助政策，政策和标准要有文件证明。经费来源表中，地市要求各级提供经费补助，如果有就填写1，没有填写2。如地市文件要求地、县、乡共同负担乡防保人员费用，比例为40%、40%和20%，则在地、县、乡来源中填写1，并将比例填写在后面。填写地市级财政补助乡级防保人员的2003年总额，没有补助填写0。
2.10 是指地市级为村医生制定的相关补助政策，需要提供相关文件证明。政策制定部门参考2.10，即人大、政府或相关部门。如有相关政策，则填写2003年全年为村医生补助地市级财政拨款金额，没有补助填写0。
2.11 接种率的来源可以是接种率常规报告，也可以是调查接种率，也可以是根据实际情况估算的接种率。
3.经费投入
3.1 计划免疫经费指包括购置冷链，购买疫苗和注射器，工作经费等项内容
计划免疫工作收入包括：EPI疫苗收入，疫苗管理费，保偿制收入，注射器收入
国际组织援助经费是专指援助计划免疫的经费，包括设备、工作经费等。
（8）＝（1）＋（3）＋（6）； （9）＝（2）＋（4）＋（5）＋（7）
3.2 支出经费：调查全地市的GDP和全地市的财政总支出。计划免疫支出中其他是指包括购买实验室设备、注射器等支出。（9）＝（5）＋（6）＋（7）＋（8）。
如果地市财政负责计划免疫疫苗和注射器的经费，请在“ 购买疫苗和注射器经费表”填写具体数据；如果没有这方面的经费 ，请填写0。
常规计划免疫疫苗经费指购买麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗 、百白破制剂、卡介苗的经费。
（6）＝（1）＋（2）＋（3）＋（4）＋（5）
3.3 人员经费：包括工资、奖金、福利、补贴等。公务经费：包括办公用品，印刷费、邮电费等。 业务经费：包括培训费、差旅费、劳务费、维修费、材料费等。
（4）＝（1）＋（2）＋（3）； （8）＝（5）＋（6）
收入是指纯收入。有偿服务收入中包括了疫苗的收入。
3.4 如为某项目设立了计划免疫专项经费，则在相应栏目中填写1，否则填写2。如果有专项工作经费，填写全年的金额。
4.疾病预防控制机构
4.1 人员情况：全单位职工总人数是指在职职工总数；负责计划免疫专职人员是指主要绝大多数时间从事计划免疫工作的人员，如果实验室在计划免疫科，则实验室人员属于计划免疫科专职人员。有生物制品科室的地方，如果不负责计划免疫疫苗的计划制定、贮存和分发工作及冷链管理，则科室成员只能属于行政管理和后勤人员；负责计划免疫疫苗有关工作和冷链管理的人员，可根据实际情况确定是专职还是兼职人员。计划免疫科室没有实验室的，从事计划免疫相关疾病检测工作的人员根据实际情况确定是专职还是兼职人员。
计划免疫专职人员研究生以上是指已经取得硕士和博士学位的人员。
2001年-2003年填写每年年底的人员情况，2004年指填写目前的情况。
5.培训和宣传
5.1 2002～2003年举办培训班情况
通过培训通知、教材、名单、日程安排来了解培训班开展情况。天数不包括报到和离开的时间。
5.2 计划免疫宣传活动要提供资料证明，如没有开展街头宣传以及没有印刷宣传资料，则在相应的次数和份数中填写0。
6.疫苗管理
6.1 填写各种疫苗的规格，脊灰疫苗是1人份/粒，乙肝疫苗是1人次/支，其它疫苗根据每支多少人份填写。根据规格统计各种疫苗的数量（支/粒）。接种人次数包括疫苗的基础免疫、加强免疫/复种、强化免疫以及特殊免疫接种等活动接种的疫苗人次数。
6.2 造成疫苗短缺的原因有：1 上级送苗不及时，2本级计划不合理， 3 厂方供货不及时，4 经费不落实，5 其它等。主要影响是指导致多少个地市/县多少时间疫苗的短缺，即没有疫苗接种。
6.3 是指省级对计划免疫疫苗收取管理费的调查，如果不收费，则填写0。乙脑和流脑疫苗是在已经将其纳入计划免疫的地方填写管理费情况，即疫苗是由当地或省财政支付的。
7.冷链管理
7.1 现有数量包括正常使用和损坏待修的数量。短缺数量估算依据要表明，主要有以下几种：1是根据疾病控制规范，各级冷链设备的装备标准；2是根据本地实际的疫苗贮存情况估算，如有1/3的疫苗没有地方贮存，那么根据其容积，估算需要的冷链设备。3是其他依据。不管是哪一种依据，审评专家组成员到达现场后要向他们提供和解释估算依据。
7.2 冷链运转次数：企业指疫苗生产厂家，生产厂家只统计运送次数；地市级向下运送疫苗要统计单位次数，如有10个单位（县），运送两次5个单位，1次10个单位，则单位次数是20个单位次数，县领取疫苗单位次数也同样。估计占领送量的%是指按照容积估算，（1）＋（2）＋（3）＝100%，（4）＋（5）＝100%。
8.实验室工作
8.1 目前实验室已开展的工作要有设计方案、监测结果和分析报告。在开展项目的对应表格填1，否则填2。
9.疾病监测
9.1 指所有疫苗针对疾病的暴发调查处理情况，包括计划免疫疫苗和非计划免疫疫苗可预防疾病的暴发处理情况。根据最新的麻疹监测方案计算麻疹暴发次数。本级参与调查处理次数和调查报告的份数均要向审评专家组成员出示原始的调查报告。
9.2 AFP暴发调查处理次数是指发生聚集性高危AFP病例时参加的调查处理次数。
10.免疫接种服务
10.2 乡集中接种门诊不仅仅是乡卫生院开展预防接种，而是全乡镇所有的儿童都由乡卫生人员接种，此种情况还包括乡设点接种（乡分片接种）。村定点接种是指所有的儿童都到村卫生室或固定的村接种点接种疫苗，包括几个村的联合接种，是由村医生负责的。
入户接种指到儿童的家里为适龄儿童接种疫苗，一个村为一个接种点。
10.3 统计达到省内规范化门诊要求的门诊数目。
11.安全接种
11.1 是指卫生行政部门下发的文件，要提供文件记录。
