注：未接种原因同表1
表7：
2004年计划免疫审评 接种率调查复核表
（调查儿童出生年份： 年）
1、是否确定首个调查户的随机号 1 是 2 否
2、调查的第1个家庭户是否正确 1 是 2 否
3、走访儿童的路线是否正确 1 是 2 否
4、复核记录（如内容与表3儿童接种情况汇总表内容一致，在相应栏内填写“＋”；不一致，则填写“-”。）
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┃编号│儿童│ 出生 │预防│预防│卡│卡│ 口服脊灰疫苗│百白破联合疫苗│麻疹 │ 乙型肝炎 │是否到┃
┃ │姓名│ 年 月 日 │接种│接种│介│疤│ │ │疫苗 │疫苗 │家庭访┃
┃ │ │ │卡 │证 │苗│ │ │ │ │ │问 ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ 1│ 2│ 3│加│ 1│ 2│ 3│加│1 │ 2│ 1│ 2│ 3│ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │强│ │ │ │强│ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 10│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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注：（1）每个调查年龄组填写一张。
（2）本表应与表3儿童接种情况汇总表联合使用。
附2：
2004年计划免疫综合审评方案
包括计划免疫工作综合审评、接种情况快速调查和问卷调查。
一、计划免疫工作综合审评
（一）审评对象：
1、省、地市、县级卫生行政部门
2、省、地市、县级疾病预防控制机构
3、乡政府及乡卫生院
4、村级接种点（如以乡为单位接种，审评乡级接种点）
5、各级医院。
（二）抽样方法及调查数量：
1、省级：各省、自治区、直辖市。
2、地市级：进行综合审评的县所在的地市，每省3个地市。
3、县级：在被抽取开展接种率调查的县中，随机抽取3个县。如出现2个县（或3个县）同属一个地市的情况，则随机另抽取1个县（或2个县）替换发生重合的第2个县（和第3个县）。北京、天津、上海市被抽到接种率调查的县或区即为综合审评的点，不足3个的补足3个。在抽样中，只抽到3个县（包括补充抽样至3个县）进行接种率调查的省亦按此进行。
4、乡级：进行综合审评的村所在的乡。
5、村级：进行综合审评的县从开展接种率调查的30个村中随机抽取2个行政村（居委会，下同）。如出现2个村同属一个乡的情况，则随机另抽取1个村替换发生重合的第2个村。村级不承担预防接种任务的不进行综合审评。
（三）综合审评方法：
1、填写审评表；
2、现场审评：查阅资料、现场检查和观察。
省、地市、县级分别自行填写“计划免疫工作综合审评表表一（A）、表二（A）、表三（A）”，由卫生部专家组审核签收。非计划免疫审评的地市和县填写的表一（A）、表二（A）、表三（A）由各省负责收集、整理和分析。
“计划免疫工作现场检查表表一（B）、表二（B）、表三（B）”和“乡级、村级计划免疫工作综合审评表（表四、表五）”由卫生部和省专家组根据现场检查情况填写完成。
二、快速调查
1、调查范围：所有开展计划免疫工作综合审评的县开展快速调查，每县随机抽取一个农贸市场、商场或菜场进行调查。
2、调查对象：2001年1月1日～2003年12月31日出生的儿童。每点调查30名儿童。
3、调查项目：见“儿童预防接种快速调查表”（表六）。
三、计划免疫工作问卷调查
（一）目的
1、了解卫生行政部门主管领导对当前计划免疫工作现状及存在问题（特别是政策、经费投入和管理机制等方面）的看法；
2、探讨卫生行政部门主管领导对推动我国计划免疫工作稳定和持续发展的想法（或思路）和具体建议。
（二）内容
1、对当前计划免疫工作现状的评价；
2、计划免疫工作存在的主要问题（包括政策、经费投入、机构设置、管理机制、人员素质和媒体宣传等方面）；
3、农村地区：对如何实现“到2010年，农村地区儿童计划免疫接种率达到90%以上”的目标（
关于进一步加强农村卫生工作的决定）的建议。
城市地区：对如何实现“到2010年，免疫接种率以乡（镇）为单位达到90％以上”的目标（
中国儿童发展纲要）的建议。
（三）方法
采用问卷方式收集信息。
被调查人员如审评期间不在当地，无法完成问卷，可以不调查。被调查人员包括（1）卫生行政人员：进行综合审评的省、地市、县级卫生厅（局）厅（局）长和主管疾病控制的厅（局）长、疾病控制处（科、股）主管处（科、股）长。（2）疾病控制技术人员：参加综合审评的省、地市、县级疾病预防控制中心主任和主管计划免疫工作的副主任，计划免疫科（承担计划免疫工作的科）科长。
附表：
1、省级计划免疫工作综合审评表（A表）
省级计划免疫工作现场检查表（B表）（不下发）
2、地市级计划免疫工作综合审评表（A表）
地市级计划免疫工作现场检查表（B表）（不下发）
3、县级计划免疫工作综合审评表（A表）
县级计划免疫工作现场检查表（B表）（不下发）
4、乡级计划免疫工作综合审评表（不下发）
5、村级计划免疫工作综合审评表（不下发）
6、儿童预防接种情况快速调查表（不下发）
7、2004年计划免疫工作调查问卷表（不下发）
A表
省国标码 □□□□□□-A
2004年计划免疫审评
表一：
省级计划免疫工作综合审评表
被审评单位： 省（自治区、直辖市）
1.基本情况
1.1 行政区划
1.1.1 辖 市（地区、州、盟） □□
1.1.2 辖 县（市、旗、区） □□
1.1.3 辖 乡（镇、街道） □□□□
1.1.4 辖 行政村（居委会） □□□□□
1.2 人口资料（2003年底）
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┃ │ 总人口数 │ ＜1岁│ 1岁│ 2岁│ 3岁│ ≤7岁│＜15岁┃
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┃ 统计局 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼─────┼───┼──┼──┼──┼───┼───┨
┃ 计划免疫 │ │ │ │ │ │ │ ┃
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2.政策支持（如回答是，附原件或复印件）
2.1 人大或政府是否制定、颁发计划免疫工作法规、规章、办法？ 1是 2 否 □
如是，填写下表：
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┃ │ 发布单位 │ 时间 │ 法规、规章、办法名称 ┃
┠───┼──────┼───────┼──────────────┨
┃ 1 │ │ │ ┃
┠───┼──────┼───────┼──────────────┨
┃ 2 │ │ │ ┃
┠───┼──────┼───────┼──────────────┨
┃ 3 │ │ │ ┃
┠───┼──────┼───────┼──────────────┨
┃ 4 │ │ │ ┃
┠───┼──────┼───────┼──────────────┨
┃ 5 │ │ │ ┃
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2.2 政府“十.五”计划中是否有计划免疫工作目标？1 是 2 否 □
2.3 是否有本地区计划免疫长期发展规划？1 是 2 否 □
如是，填写下表：
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┃ │发布单位 │时间 │规划名称 ┃
┠───┼───────┼───────┼─────────────┨
┃1 │ │ │ ┃
┠───┼───────┼───────┼─────────────┨
┃2 │ │ │ ┃
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2.4 2001年以来省级领导（党委、人大、政府、政协）参加或视察计划免疫工作情况：
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┃时间 │活动内容 │领导人职务 ┃
┠───────┼───────────┼─────────────┨
┃ │ │ ┃
┠───────┼───────────┼─────────────┨
┃ │ │ ┃
┠───────┼───────────┼─────────────┨
┃ │ │ ┃
┠───────┼───────────┼─────────────┨
┃ │ │ ┃
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2.5 政府是否有负责计划免疫工作的综合协调组织？ □
1 是，名称 2 否
如是，政府负责计划免疫工作的综合协调组织成立时间年 □□□□
2.6 教育部门是否依照《
传染病防治法》及其实施办法要求在儿童入托和入学时查验预防接种证？
1 是 2 否 □
有多少地市实施了儿童入托和入学查验预防接种证制度？
个地市 □□
2.7 卫生监督部门是否依照《
传染病防治法》及其实施办法对托幼机构和 学校查验预防接种证工作进行执法检查？ □
1 是（检查方式： ） 2 否
2.8 本级有无针对流动人口中儿童计划免疫管理规定？
1 有 2 无 □
2.9 公安部门是否参与或配合流动儿童计划免疫管理工作？
1 是 2 否 □
2.10 本级是否有对从事卫生防保工作的乡级人员的经费补助政策? 1 是 2 否 □
2.10.1 制定政策的部门： □
1 人大 2 政府 3 财政、卫生等有关部门联合 4 卫生
2.10.2 是否规定具体补助标准 1 是 2 否 □
如果回答是，补助标准平均每人 元/年 □□□□□
2.10.3 经费的来源
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┃ │ 来源： 1 是 2 否 │ 比例 % ┃
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┃ 省级 │ │ ┃
┠───────────┼────────────┼────────┨
┃ 地级 │ │ ┃
┠───────────┼────────────┼────────┨
┃ 县级 │ │ ┃
┠───────────┼────────────┼────────┨
┃ 乡级 │ │ ┃
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2.10.4 本级财政2003年用于补充乡级防保人员的经费 万元 □□□□
2.11 本级是否有对从事卫生防保工作的乡村医生的经费补助政策? 1 是 2 否 □
2.11.1 如是，政策由 制定。
2.11.2 本级财政拨款，2003年 万元 □□□□
2.12 本级卫生行政部门是否了解以县为单位计划免疫接种情况？ 1 是 2 否 □
如是，填写下表：
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┃ 接种率% │ 县数 │ 覆盖人口 ┃
┠────────────┼──────────┼─────────┨
┃ ≥90 │ │ ┃
┠────────────┼──────────┼─────────┨
┃ 85～ │ │ ┃
┠────────────┼──────────┼─────────┨
┃ 80～ │ │ ┃
┠────────────┼──────────┼─────────┨
┃ ＜80 │ │ ┃
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请填写最近一年接种率＜80%的县的名称：
3 经费投入（填写同级情况）
3.1 计划免疫投入经费（万元）：
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┃年度│ 同级财政 │ 上级部门 │国际组织│ 工作收入 │ 合计 ┃
┃ │ │ │项目经费│ │ ┃
┃ │ │ │* │ │ ┃
┠──┼───┬────┼───┬───┼────┼────┬────┼───┬───┨
┃ │疾病 │其中：计│ 疾病│其中：│ │疾病预防│其中：计│疾病 │其中：┃
┃ │预防 │划免疫* │ 预防│计划免│ │ │划免疫**│预防 │计划免┃
┃ │ │ │ │疫* │ │ │ │ │疫 ┃
┠──┼───┼────┼───┼───┼────┼────┼────┼───┼───┨
┃ │（1） │ （2） │ （3）│（4） │ （5） │ （6） │ （7） │ （8）│（9） ┃
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┃2001│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼───┼────┼───┼───┼────┼────┼────┼───┼───┨
┃2002│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼───┼────┼───┼───┼────┼────┼────┼───┼───┨
┃2003│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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