接种证、卡接种日期一致，判断为“相符”；否则判断为“不相符”
未接种原因：
选择按表下的原因，填如相应数字。若情况提供人同时说了几种原因，由调查者判定哪种是最主要的原因，填入格内。已经接种的不填。
例1．某儿童，脊灰疫苗第二次未服。询问其母，回答说：家中无人，孩子病了，而没去吃药。判定后，认为“孩子有病”为主要原因，应在三价脊灰糖丸第二次“未接种原因”中填“8”。
20、卡介苗疤痕判别标准：以肉眼可见为准。如有争议时，以调查组多数成员判定为准。
表2：
接种率调查村情况记录
县国标码（GB） 村编号
调查日期： 年 月 日至 年 月 日
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┃ 村 名 │ ┃
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┃ 村人口数 │ ┃
┠────────────┼────────────────────┨
┃ 村户数 │ ┃
┠────────────┼────────────────────┨
┃确定第1个调查户的随机数 │ ┃
┃ │ ┃
┠────────────┼────────────────────┨
┃ 户主姓名 │ ┃
┠────────────┼────────────────────┨
┃ 调查总户数 │ ┃
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┃ 2001年组 │ 调查适龄儿童总数 │ ┃
┠───────┼──────────┬────────┼─────┨
┃ │ 接种率汇总儿童数 │复核记录正确 │ ┃
┠───────┼──────────┼────────┼─────┨
┃ │ │复核记录错误 │ ┃
┠───────┼──────────┴────────┼─────┨
┃ 2002年组 │ 调查适龄儿童总数 │ ┃
┠───────┼──────────┬────────┼─────┨
┃ │ 接种率汇总儿童数 │复核记录正确 │ ┃
┠───────┼──────────┼────────┼─────┨
┃ │ │复核记录错误 │ ┃
┠───────┼──────────┴────────┼─────┨
┃ 2003年组 │ 调查适龄儿童总数 │ ┃
┠───────┼──────────┬────────┼─────┨
┃ │ 接种率汇总儿童数 │复核记录正确 │ ┃
┠───────┼──────────┼────────┼─────┨
┃ │ │复核记录错误 │ ┃
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填报人 填报日期 审核人 审核日期
表3：
2004年计划免疫审评 村儿童接种情况一览表
（调查儿童出生年份： 年）
1、村编号
2、调查日期 年 月 日
3、调查人
4、审核人
5、地址： 省、自治区、直辖市地区（市、州、盟） 县（区、市、旗）乡（镇、街道） 村（居委会）
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┃编│儿│ 出生 │预防接│预防接│卡│卡│ 口服脊灰疫苗│百白破联合疫苗│麻疹 │四苗│ 乙型肝炎疫苗┃
┃号│童│ 年 月 日 │种 卡│种 证│介│疤│ │ │疫苗 │全程│ ┃
┃ │姓│ │(＋、 │(＋、 │苗│ │ │ │ │免疫│ ┃
┃ │名│ │－） │－) │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─┼─┼─────┼───┼───┼─┼─┼─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┼─┬─┼──┼─┬──┬─┬─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ 1│ 2│ 3│加│ 1│ 2│ 3│加│ 1│2 │ │ 1│首针│ 2│3 ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │强│ │ │ │强│ │ │ │ │及时│ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │接种│ │ ┃
┠─┼─┼─────┼───┼───┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼──┼─┼─┨
┃ 1│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─┼─┼─────┼───┼───┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼──┼─┼─┨
┃ 2│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─┼─┼─────┼───┼───┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼──┼─┼─┨
┃ 3│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─┼─┼─────┼───┼───┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼──┼─┼─┨
┃ 4│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─┼─┼─────┼───┼───┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼──┼─┼─┨
┃ 5│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─┼─┼─────┼───┼───┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼──┼─┼─┨
┃ 6│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─┼─┼─────┼───┼───┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼──┼─┼─┨
┃ 7│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─┼─┼─────┼───┼───┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼──┼─┼─┨
┃ 8│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─┼─┼─────┼───┼───┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼──┼─┼─┨
┃ 9│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─┼─┼─────┼───┼───┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼──┼─┼─┨
┃10│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃11│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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注：1、每个调查年龄组填写一张；
2、“＋”表示有接种证、免疫卡、卡疤或五苗全程接种；“－”相反。乙肝疫苗第一针接种日期与出生日期相差在一天，就认为是及时接种。
表4：
2004年计划免疫审评 县儿童预防接种情况汇总表
（调查儿童出生年份： 年）
1、县国标码 2、调查日期 年 月 日 3、汇总人 4、审核人 5、地址： 省、自治区、直辖市 地区（市、州、盟）县
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┃村│村│调查儿│建│建│卡│卡│ 口服脊灰疫苗│百白破联合疫苗│麻疹 │四苗│ 乙型肝炎疫苗┃
┃编│名│童数 │证│卡│介│疤│ │ │疫苗 │全程│ ┃
┃号│ │ │数│数│苗│ │ │ │ │免疫│ ┃
┠─┼─┼───┼─┼─┼─┼─┼─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┼─┬─┼──┼─┬──┬─┬─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ 1│ 2│ 3│加│ 1│ 2│ 3│加│ 1│2 │ │ 1│首针│ 2│3 ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │强│ │ │ │强│ │ │ │ │及时│ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │接种│ │ ┃
┠─┼─┼───┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼──┼─┼─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─┼─┼───┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼──┼─┼─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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第 页，共
表5：
不合格接种原因统计表
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┃ 疫苗 │ 提前接种 │ 间隔不符 │ 超期接种 │ ┃
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┃卡介苗 │ │ │ │ ┃
┠────────┼──────┼─────┼──────┼────┨
┃脊灰疫苗 │ │ │ │ ┃
┠────────┼──────┼─────┼──────┼────┨
┃百白破 │ │ │ │ ┃
┠────────┼──────┼─────┼──────┼────┨
┃麻疹疫苗 │ │ │ │ ┃
┠────────┼──────┼─────┼──────┼────┨
┃乙肝疫苗 │ │ │ │ ┃
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注：每个年龄组填写一张。
表6：
未接种原因统计表
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┃未接种原因 │卡介苗│脊灰疫苗│百白破│麻疹疫苗 │乙肝疫苗 ┃
┠──────┼───┼────┼───┼──────┼──────┨
┃1 │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼───┼────┼───┼──────┼──────┨
┃2 │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼───┼────┼───┼──────┼──────┨
┃3 │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼───┼────┼───┼──────┼──────┨
┃4 │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼───┼────┼───┼──────┼──────┨
┃5 │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼───┼────┼───┼──────┼──────┨
┃6 │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼───┼────┼───┼──────┼──────┨
┃7 │ │ │ │ │ ┃
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┃8 │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼───┼────┼───┼──────┼──────┨
┃9 │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼───┼────┼───┼──────┼──────┨
┃10 │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼───┼────┼───┼──────┼──────┨
┃11 │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼───┼────┼───┼──────┼──────┨
┃12 │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼───┼────┼───┼──────┼──────┨
┃13 │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼───┼────┼───┼──────┼──────┨
┃14 │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼───┼────┼───┼──────┼──────┨
┃15 │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼───┼────┼───┼──────┼──────┨
┃16 │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼───┼────┼───┼──────┼──────┨
┃17 │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼───┼────┼───┼──────┼──────┨
┃18 │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼───┼────┼───┼──────┼──────┨
┃19 │ │ │ │ │ ┃
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┃20 │ │ │ │ │ ┃
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