申请编号： 受理编号：
申请日期： 受理日期：
危险化学品生产企业安全生产许可证延期申请书
申请单位
生产单位
经 办 人
联系电话
填写日期
国家安全生产监督管理局制样
填写说明
一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由安全生产许可证颁发管理机关受理人填写，本申请书的其他内容由申请安全生产许可证的单位填写。
二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
三、本申请书中“企业”，是指生产单位（或者申请单位）隶属的依法设立且取得企业法人营业执照的危险化学品生产企业；“申请单位”是指按照《
危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第
十七条规定，申请领取安全生产许可证的企业、企业所属子公司、中央管理的企业所属分公司；“生产单位”是指企业所属分公司、子公司下属的生产单位。
四、本申请书表格的填写方法：
1.危险化学品生产企业申请延期安全生产许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏；
2.危险化学品生产企业所属分公司、子公司申请延期安全生产许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要分别填写“企业”和“企业意见”栏；
3.危险化学品生产企业所属分公司、子公司下属生产单位申请延期安全生产许可证的，则填写全部栏目。
五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写批准成立的日期。
六、本申请书表格中企业的“名称”栏，填写工商登记名称；单位的“名称”栏，填写全称；企业的“地址”栏，填写工商登记地址；单位的“地址”栏，填写所在地详细地址。
七、本申请书表格中企业的“经济类型”栏，按照国家统计局和原
国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型代码即可。
八、本申请书表格中“申请延期许可范围”栏的“产品名称”，应填写该产品或者其主要成份符合《化学命名原则》（1980）的中文化学名；“生产能力”，应填写该产品的年设计生产量，计量单位为吨；“工艺系统”，应填写该产品的生产工艺、主要设备等。
九、本申请书表格中“备注”栏的“生产原料”，应填写生产该产品所需要的主要原料名称；“验收文号”，应填写该产品的生产系统投产前验收部门出具验收合格文件的编号；“投产日期”，应填写该产品的生产系统正式投产的日期。
十、本申请书表格中“申请延期许可范围”和“备注”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。
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┃企业│ 名称 │ │ 主要负责人 │ ┃
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┃ │ 地址 │ │ 邮政编码 │ ┃
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┃ │ 经济类型 │ │从业人员│ │专职安全生产管│ ┃
┃ │ │ │人 数│ │理人员人数 │ ┃
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┃ │ 原安全生产许可证证书编号 │ ┃
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┃申请│ 名称 │ │ 主要负责人 │ ┃
┃单位│ │ │ │ ┃
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┃ │ 地址 │ │ 邮政编码 │ ┃
┠──┼──────┼─────────────┼───────┼──┨
┃ │ 电子邮箱 │ │ 成立日期 │ ┃
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┃ │ 经济类型 │ │从业人员│ │专职安全生产管│ ┃
┃ │ │ │人 数│ │理人员人数 │ ┃
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┃ │上年固定资产净值（万元）│ │上年销售收入（万元）│ ┃
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┃ │ 原安全生产许可证证书编号 │ ┃
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┃生产│ 名称 │ │ 主要负责人 │ ┃
┃单位│ │ │ │ ┃
┠──┼──────┼─────────────┼───────┼──┨
┃ │ 地址 │ │ 邮政编码 │ ┃
┠──┼──────┼─────────────┼───────┼──┨
┃ │ 电子邮箱 │ │ 成立日期 │ ┃
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┃ │ 经济类型 │ │从业人员│ │专职安全生产管│ ┃
┃ │ │ │人 数│ │理人员人数 │ ┃
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┃ │上年固定资产净值（万元）│ │上年销售收入（万元）│ ┃
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┃ │ 原安全生产许可证证书编号 │ ┃
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┃企业│ ┃
┃意见│ ┃
┃ │主要负责人（签字）： （公章）┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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┃申请│ ┃
┃单位│ ┃
┃意见│主要负责人（签字）： （公章）┃
┃ │年 月 日 ┃
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┃生产│ ┃
┃单位│ ┃
┃意见│主要负责人（签字）： （公章）┃
┃ │年 月 日 ┃
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┃项目序号│ 申请延期许可范围│ 备 注 ┃
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┃ │产品名称│生产能力│工艺系统│生产原料│验收文号│投产日期┃
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