注：本表一式三份，书写工整
附件6：
医疗器械委托生产登记表(格式)
医疗器械委托生产登记表
┌─────────────────────────────────┐
│ 委托企业基本情况 │
├─────────┬───────────────────────┤
│ 企业名称 │ │
├─────────┼───────────────────────┤
│生产企业许可证编号│ │
├─────────┼───────────────────────┤
│ 委托产品注册证号│ │
├─────────┼───────┬────┬──────────┤
│ │ │邮政编码│ │
│ 注册地址 │ ├────┼──────────┤
│ │ │ 电 话 │ │
├─────────┼──┬──┬─┴┬───┴┬──┬──┬───┤
│ 法定代表人 │ │职称│ │ 学历 │ │专业│ │
├─────────┼──┼──┼──┼────┼──┼──┼───┤
│ 企业负责人 │ │职称│ │ 学历 │ │专业│ │
├─────────┼──┴──┴──┼────┼──┴──┴───┤
│ 企业联系人 │ │联系电话│ │
├─────────┼────────┼────┼─────────┤
│ 传真 │ │电子邮件│ │
├─────────┼────────┴────┴─────────┤
│ 委托生产范围 │ │
├─────────┼───────────────────────┤
│ 委托产品品种 │ │
├─────────┴───────────────────────┤
│ 受托企业基本情况 │
├─────────┬───────────────────────┤
│ 企业名称 │ │
├─────────┼───────────────────────┤
│生产企业许可证编号│ │
├─────────┼───────────────────────┤
│ 相关产品注册证号│ │
├─────────┼──────────┬────┬───────┤
│ │ │邮政编码│ │
│ 注册地址 │ ├────┼───────┤
│ │ │电 话│ │
├─────────┼──────────┼────┼───────┤
│ │ │邮政编码│ │
│ 生产地址 │ ├────┼───────┤
│ │ │电 话│ │
├─────────┼──┬──┬───┬┴───┬┴─┬──┬──┤
│ 法定代表人 │ │职称│ │ 学历 │ │专业│ │
├─────────┼──┼──┼───┼────┼──┼──┼──┤
│ 企业负责人 │ │职称│ │ 学历 │ │专业│ │
└─────────┴──┴──┴───┴────┴──┴──┴──┘
┌─────────┬────────┬────┬─────────┐
│ 企业联系人 │ │联系电话│ │
├─────────┼────────┼────┼─────────┤
│ 传真 │ │电子邮件│ │
├─────────┼────────┴────┴─────────┤
│ 企业类别 │ 一类 □ 二类 □ 三类 □│
├─────────┼───────────────┬────┬──┤
│ 隶属单位 │ │企业性质│ │
├─────────┼───────────────┴────┴──┤
│ 生产范围 │ │
├─────────┼───────────────────────┤
│ 生产品种 │ │
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│ 职工总数 │ │技术人员数│ │
├─────────┼───┬─────────┴─────┴───┤
│ │建筑总│ 其 中 │
│ │面积 │ │
│ ├───┼──┬─────┬─────┬────┤
│ 生产场所 │ │生产│ 净化面积 │ 检验面积 │仓储面积│
│ │ │面积│ │ │ │
│ 状况（㎡） │ ├──┼─────┼─────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─────────┼───┼──┼─────┼─────┴────┤
│ 检验机构状况 │总人数│ │技术人员数│ │
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│ │ │ │
│ │ │ │
│ 委托企业意见 │ │ │
│ │法定代表人签字：│ 企业盖章： │
│ │ │ │
│ │ 年 月 日│ 年 月 日 │
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│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ 审核意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 签字： 年 月 日│
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│ │ │
│ │ │
│委托方所在地省级（│ │
│食品）药品监督管理│ │
│ 部门备案 │ │
│ │ │
│ │ 年 月 日（盖章）│
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│ │ │
│ 备 注 │ │
│ │ │
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