本表一式二份，执业药师注册机构、执业药师本人各一份。
附表4(样表)：
执业药师注销注册申请表
注册地区： 省（自治区、直辖市）
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┃ 姓 名 │ │性别│ │民族│ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ 照 ┃
┃ │ │ │ │ │ │ 片 ┃
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┃ 学 历 │ │专业│ │职称│ │ ┃
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┃身份证号码 │ │ ┃
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┃执业资格证书号码 │ │ ┃
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┃考试或认定年份 │ │毕业学校│ ┃
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┃执业范围 │生产 经营 使用│执业类别│ 药学 中药学 ┃
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┃执业单位名称 │ │联系电话│ ┃
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┃执业单位地址 │ │ 邮编│ ┃
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┃ │ ┃
┃注销注册│ ┃
┃理由 │ ┃
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┃ │ ┃
┃ │负责人 （公章） ┃
┃ 执业 │年 月 日 ┃
┃ 单位 │ ┃
┃ 意见 │ ┃
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┃ 执业 │ ┃
┃ 药师 │负责人 （公章） ┃
┃ 注册 │年 月 日 ┃
┃ 机构 │ ┃
┃ 审查 │ ┃
┃ 意见 │ ┃
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┃ 备 │ ┃
┃ 注 │ ┃
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